東方醫(yī)藥網(wǎng)導(dǎo)讀：分級診療看起來很美，有人甚至把它比喻成醫(yī)改的“魔法棒”，在它的指揮下，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)各司其職，首診留在基層，疑難重癥轉(zhuǎn)給大醫(yī)院，“看病難、看病貴”的問題如被施了魔法般得到解決。

但5年過去了，分級診療卻難以發(fā)揮魔法效力。

“門診量過大，醫(yī)院超負(fù)荷運轉(zhuǎn)，不僅影響醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)務(wù)人員的健康狀況也堪憂。而簡單削減門診量不僅會加劇醫(yī)患矛盾，醫(yī)院也面臨著倒閉無法運營的風(fēng)險。”12月16日，北京市醫(yī)管局黨委副書記韋江強(qiáng)調(diào)，盡快推進(jìn)包括合理確定醫(yī)療服務(wù)價格、通過政策和費用引導(dǎo)患者分級診療等在內(nèi)的綜合改革勢在必行。

有數(shù)據(jù)表明：全國三級醫(yī)院出院人數(shù)同比增長17.5%，而社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)同比下降1.9%，這一升一降，說明城市大醫(yī)院看病難的問題不但沒有緩解，反而有加劇的趨勢。為此，北京醫(yī)改辦主任韓曉芳明確表示，人財物等資源的錯配使得分診醫(yī)療難以落地，而背后的原因則是分級診療缺乏清晰具體的頂層設(shè)計。

記者了解獲悉，作為醫(yī)改的重要內(nèi)容之一，分級診療將成明年的醫(yī)改重點。

全國各地很多人都愿意把父母送到北京來看病，因為這里云集了全國最高端的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而這恰恰是分級診療需要解決的關(guān)鍵問題。

“長期以來，我國醫(yī)療資源配置處于倒置狀態(tài)。首先，大醫(yī)院人才薈萃，越往下走人才的層次越低，進(jìn)人、吸引人才、留住人才都是個大難題;其次，設(shè)備、藥品等物方面的配置也是個倒三角。正是這些原因，最終導(dǎo)致大醫(yī)院越來越強(qiáng)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)越來越弱的情況。”韓曉芳強(qiáng)調(diào)。

韓曉芳以一組2013年的數(shù)據(jù)說明了人才結(jié)構(gòu)的現(xiàn)狀：醫(yī)院(含大中小)中高級以上人員比重超過50%，而社區(qū)醫(yī)院僅為38.5%;副高以上的人才在醫(yī)院中占21.6%，而在社區(qū)醫(yī)院中占7.7%。此外，醫(yī)院和社區(qū)的人才學(xué)歷結(jié)構(gòu)同樣差距較大，醫(yī)院里大學(xué)本科以上人才占三分之二，而社區(qū)僅占37%，醫(yī)療人才嚴(yán)重倒置。

據(jù)記者了解，在物質(zhì)資源的分配上，醫(yī)院實行分級管理，醫(yī)院等級決定了一些醫(yī)療項目與設(shè)備的準(zhǔn)入，從而進(jìn)一步造成資源配置不合理，其中藥物分配問題尤為突顯。原本，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位是慢性病、常見病、多發(fā)病等，大醫(yī)院是急難重癥，但實際上，現(xiàn)在的藥品卻不是按照功能定位進(jìn)行配置，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配藥寥寥數(shù)百種，大醫(yī)院的配藥卻不受任何限制，也就是越往上配的數(shù)量越多，越往下配的越少。比如，北京大醫(yī)院的配藥是2000多種，而其他地方的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配藥多則六七百種，少則只有三四百種。

同時，大醫(yī)院還有一個優(yōu)勢，一個專家解決不了的問題，可以集體會診，共同解決問題，小醫(yī)院則是想請一個專家都難，更別提請眾多專家集體會診。正是這些優(yōu)勢，成了吸引患者涌向大醫(yī)院的理由。加之大醫(yī)院各類病人通吃，為了滿足門診量的需求，繼而不斷新建門診樓和擴(kuò)張規(guī)模。

而這樣的結(jié)果就是，很多大醫(yī)院的醫(yī)生甚至院長們都對分級診療唯恐避之不及。因為按照現(xiàn)有大醫(yī)院的擴(kuò)張規(guī)模，將會有大量設(shè)備可能閑置。記者采訪獲悉，就目前而言，大醫(yī)院至少有三成患者僅是定期開藥，再加上小病、常見病的患者，最終通過分級診療而在大醫(yī)院就診的患者將會大幅減少。

“中央一直強(qiáng)調(diào)保基本、強(qiáng)基層、強(qiáng)機(jī)制，要把慢性病、常見病、老年病等等放到基層來解決，但患者的自主性選擇和醫(yī)院下意識的疏導(dǎo)作用還沒有完全體現(xiàn)出來，這樣的情況下，分級診療很難全面推行。”12月16日，某大型險企研究員崔鵬接受《華夏時報》記者采訪時表示，正是由于基層醫(yī)療資源匱乏，導(dǎo)致大量患者涌向城市大醫(yī)院，打亂了城鄉(xiāng)三級醫(yī)療服務(wù)體系的格局。

理想很豐滿，現(xiàn)實很骨感。很多改革都有很好的政策，但執(zhí)行起來卻由于缺乏細(xì)則而走樣。

“2009年印發(fā)的《中發(fā)6號》和《國發(fā)12號》這兩個最重要的綱領(lǐng)性文件都非常好，分診醫(yī)療改革的思路、目標(biāo)都非常非常好，但沒有詳細(xì)具體的路徑設(shè)計，造成我們的各項政策沒有一個分級診療的具體依據(jù)。比如一直說分級診療，但是，這個級怎么分?”韓曉芳強(qiáng)調(diào)，分級診療必須要有頂層設(shè)計，否則，大家站在某一個角度去推單項改革、專項改革的時候，它的角度就會產(chǎn)生局限性，從而產(chǎn)生一些政策之間的相互撞車、掣肘的問題，難以形成合力甚至出現(xiàn)政策效果抵消的問題。

據(jù)記者了解，解決大醫(yī)院“一床難求”的問題是分級診療的任務(wù)之一，也就是提高優(yōu)質(zhì)資源的利用效率，于是乎，相關(guān)部門給醫(yī)院下指標(biāo)，壓縮患者的平均住院日。以北京為例，大醫(yī)院的平均住院日已被壓縮至10天左右，在此之前為15天左右。

為此，很多醫(yī)院在平均住院日上煞費苦心，一時出現(xiàn)了假出院等情況，也就是說，患者并未達(dá)到康復(fù)水平但已超過平均住院天數(shù)，依然可以繼續(xù)住院，但需要辦理一個出院手續(xù)，也就是醫(yī)院賬面上并未有此人的住院記錄。同時，由于醫(yī)保有“同一醫(yī)院同一科室間隔至少一周再住院”的規(guī)定，因此，假出院期間的費用需患者自掏腰包。

即便如此，為了規(guī)避患者壓床的風(fēng)險，部分醫(yī)院開始盡量少接收疑難雜癥的患者。

“分級診療是醫(yī)療體制改革的一個必然方向，但必須要醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動。”12月16日，清華大學(xué)就業(yè)與社保研究中心主任楊燕綏接受《華夏時報》記者采訪時強(qiáng)調(diào)，全面推開分級診療是對的，但路徑對了有個三五年就能實現(xiàn)，如果路徑不對，50年也難達(dá)到目標(biāo)。

而就在10月中旬，北京市公布了《關(guān)于繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干意見》，作為北京市下一步醫(yī)改的頂層設(shè)計，其中對未來5-8年的改革舉措做出了系統(tǒng)的部署。其中，醫(yī)療服務(wù)體系、人事薪酬制度、補(bǔ)償機(jī)制、監(jiān)督治理體制以及信息化建設(shè)等眾多關(guān)鍵改革舉措悉數(shù)在列，而分級診療制度的價格、醫(yī)保、財政、藥品等等各項政策都要圍繞這個政策目標(biāo)聯(lián)合發(fā)力。

在韓曉芳看來，這份改革方案是在過往整個改革經(jīng)驗的梳理、總結(jié)、反思基礎(chǔ)上形成的，對下一步醫(yī)改的每一項措施都有系統(tǒng)深入的考慮。

但記者梳理資料發(fā)現(xiàn)，除了北京外，大部分地區(qū)依然并無此類細(xì)則。