托卡朋片
森得寧
國藥準(zhǔn)字H20050206
化學(xué)藥品
河北愛爾海泰制藥有限公司(國產(chǎn))
處方藥
本品為著色的薄膜衣片，除去包衣后顯黃色。
本品主要成份托卡朋。
本品用于接受左旋多巴和卡比多巴聯(lián)合治療的原發(fā)性帕金森病的輔助治療。
0.1g。
據(jù)國外臨床研究資料顯示：1. 上市后發(fā)生的與托卡朋相關(guān)的嚴(yán)重不良事件。在上市后的應(yīng)用中已報(bào)告有肝細(xì)胞損傷，包括暴發(fā)性肝功能衰竭而導(dǎo)致死亡的病例。在1998年1O月在近6O，0OO名服用托卡朋的病例中有3例發(fā)生了致命性暴發(fā)性肝功能衰竭，在世界范圍內(nèi)每年大約有4O，00O名患者服用托卡朋。其發(fā)病率高于普通人群約10-1OO倍。服用托卡朋而增加肝功能損傷的問題不可忽視。2. 上市前的臨床研究中發(fā)現(xiàn)的不良事件。(以下所列不良事件與服用托卡朋是否有因果關(guān)系尚不明確。)在隨機(jī)雙盲與安慰劑對(duì)照的臨床研究中發(fā)現(xiàn)的不良事件如下：發(fā)生率>5%的不良事件為：運(yùn)動(dòng)障礙?惡心?睡眠紊亂?肌張力障礙?多夢(mèng)?厭食?肌肉痛性痙攣?直立性不適?嗜睡?腹瀉?精神錯(cuò)亂??]暈?頭痛?幻覺?嘔吐?便秘?疲勞?上呼吸道感染?虛脫?多汗?尿道感染?口干?腹痛?尿變色。以下按各系統(tǒng)排列。(常見事件的發(fā)生率為大于1/100。偶見事件的發(fā)生率為1/100至1/1000。罕見事件的發(fā)生率為小于1/1000)。神經(jīng)系統(tǒng)-常見：抑郁?焦慮?嗜睡?感覺減退?震顫?語言障礙?眩暈?情緒不穩(wěn)。偶見：神經(jīng)痛?記憶缺失(遺忘癥)?錐體外系癥狀?敵意?性欲增加?躁狂反應(yīng)?神經(jīng)過敏?類偏執(zhí)妄想反應(yīng)?腦缺血?腦血管意外?妄想?性欲減退?神經(jīng)病?情感淡漠?舞蹈病?手足徐動(dòng)癥?肌陣攣?精神病?思維異常?抽搐。罕見：人格變態(tài)?譫忘?腦病?偏癱?腦膜炎。消化系統(tǒng)-常見：牙齒疾病。偶見：?籽世??img src="/zhuanjia/images/char1/4e4b86bc41546787398708fbafd0baee.png"/>胃腸道出血?胃腸炎?口腔潰瘍?流涎增多?大便異常?食管炎?膽石病?結(jié)腸炎?舌疾?直腸疾病。罕見：膽囊炎?十二指腸潰瘍?胃腸道腫瘤，胃張力缺乏。全身性疾病-常見：脅部疼痛?意外損傷?腹痛?感染?虛弱?體重減輕。偶見：疝?疼痛?過敏反應(yīng)?峰窩織炎?真菌感染?病毒感染?癌癥?寒戰(zhàn)?細(xì)菌感染?贅生物?膿腫?面部水腫?罕見：死亡。心血管系統(tǒng)-常見：心悸。偶見：高血壓?血管擴(kuò)張?心絞痛?心衰?心房纖顫?心動(dòng)過速?偏頭痛?主動(dòng)脈狹窄?心律失常?動(dòng)脈痙攣?心動(dòng)過緩?腦出血?冠脈疾病?心臟驟停?心肌梗塞?心肌缺血?肺栓塞。偶見：動(dòng)脈硬化?心血管疾病?心包積液?血栓形成。肌肉骨髂系統(tǒng)-常見：肌痛?關(guān)節(jié)痛?肢體痛?骨折。偶見：腱鞘炎?關(guān)節(jié)炎?關(guān)節(jié)疾病。泌尿生殖系統(tǒng)-常見：尿淋漓?陽萎。偶見：前列腺疾病?排尿困難?夜尿癥?尿頻?尿潴留?子宮弛緩?子宮疾病?陰道炎。罕見：膀胱結(jié)石?卵巢癌?子宮出血。呼吸系統(tǒng)-常見：支氣管炎?咽炎?肺炎。偶見：咳嗽增多?鼻炎?哮喘?鼻出血?呼吸性堿中毒?喉炎?呃逆。罕見：窒息?缺氧?肺水腫。皮膚及附屬物-常見：皮疹。偶見：帶狀皰疹?瘙癢?脂溢性皮炎?皮膚褪色?濕疹?多形紅斑?皮膚病?癤病?單純皰疹?蕁麻疹。特殊感覺-常見：耳鳴?藍(lán)視癥?竇炎。偶見：復(fù)視?耳痛?眼出血?眼痛?流淚失常?中耳炎?嗅覺倒錯(cuò)。罕見：青光眼。代謝和營養(yǎng)-常見：水腫?高膽固醇血癥?口渴?脫水。血液和淋巴系統(tǒng)-常見：貧血。罕見：白血病?血小板減少。內(nèi)分泌系統(tǒng)-偶見：糖尿病。未分類-常見：外科手術(shù)。
口服。推薦劑量為100mg一日三次。作為左旋多巴/卡比多巴治療的疊加用藥。托卡朋片一日口服三次。白天的第一劑應(yīng)與左旋多巴制劑白天的第一劑同時(shí)服用，此后約間隔6和12小時(shí)再服藥。 托卡朋片可與或不與食物同服，它可與左旋多巴/卡比多巴的常釋和緩釋劑型合用。在臨床試驗(yàn)中，如果患者每日左旋多巴劑量超過600mg或在治療開始前有中度或重度的運(yùn)動(dòng)障礙，則大多數(shù)患者需減少其每日左旋多巴劑量。伴有肝功能或腎損傷的患者：因服用本品有損害肝臟的危險(xiǎn)，任何有肝臟疾病的患者均不能服用本品。因此，開始服用本品時(shí)患者的SGPT/ALT 或SGOT/AST 均不得超過正常值的上限或者肝功能有其他異常改變。對(duì)于輕度或中度腎損傷者無需作劑量調(diào)整，重度腎功能損傷的患者需使用本品時(shí)，應(yīng)極為慎重。對(duì)于肌酐清除率低于 25mg/min 的患者的托卡朋用藥安全性尚未確定。
1. 患肝臟疾病的患者以及目前SGPT/ALT 或SGOT/AST超過正常值上限的患者禁用本品。2. 嚴(yán)重腎功能損害的患者禁用本品。3. 對(duì)托卡朋及本品中任何其它成份過敏者禁用本品。4. 具有非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解病史的患者禁用本品。5. 在某些疾病狀態(tài)下曾出現(xiàn)過高熱和意識(shí)模糊的患者禁用本品。6. 服用托卡朋片時(shí)，不應(yīng)與非選擇性單胺氧化酶抑制劑(如苯乙肼及反苯環(huán)丙胺)合用。7. 服用托卡朋片時(shí)，不應(yīng)同時(shí)加用單胺氧化酶A抑制劑和單胺氧化酶B抑制劑。
1. 肝功能：據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道，托卡朋在國外上市后的臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)有導(dǎo)致患者嚴(yán)重的、致命的、急性的肝細(xì)胞損害的情況，因此，在選擇給予托卡朋片治療的患者時(shí)，應(yīng)極為慎重。在開始用藥前，首先檢查患者的血清SGPT/ALT 和SGOT/AST，確定基礎(chǔ)水平，然后在治療的第一年應(yīng)每兩周檢查一次SGPT/ALT 和SGOT/AST，以后的6個(gè)月里每4周檢查一次，此后每8周檢查一次。如果一旦超過正常上限或出現(xiàn)肝功能損傷的臨床癥狀及體征(持續(xù)性惡心、乏力、厭食、黃疸、尿色加深、搔癢及右上腹不適等)，應(yīng)立即停藥。2. 低血壓/暈厥：托卡朋可增加左旋多巴的生物利用度，因而可增加直立性低血壓的發(fā)生率，需注意。尤其對(duì)曾有過低血壓/暈厥發(fā)作史的患者，應(yīng)更為謹(jǐn)慎?；颊卟灰獜淖蛱勺丝焖偬Ц唧w位，尤其已經(jīng)保持這種姿勢(shì)很長時(shí)間，更不能迅速轉(zhuǎn)變體位，以防出現(xiàn)暈厥。3. 腹瀉：服用托卡朋后可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的腹瀉，通常在服藥后6至12周出現(xiàn)，但部分患者也可能提前或延遲。服藥期間如出現(xiàn)中至重度的腹瀉患者，需停藥。4. 幻覺：在服用托卡朋的患者中可能出現(xiàn)幻覺，需注意監(jiān)測(cè)。一旦發(fā)生幻覺，可通過減少左旋多巴的用量達(dá)到改善，如仍無明顯好轉(zhuǎn)，則需停藥。5. 運(yùn)動(dòng)障礙、肌張力降低、惡心及其它與左旋多巴有關(guān)的不良反應(yīng)服用托卡朋時(shí)，患者會(huì)感覺與左旋多巴有關(guān)的不良反應(yīng)加重。減少左旋多巴的劑量時(shí)，這些不良反應(yīng)往往會(huì)減輕。6. 若停用托卡朋片，醫(yī)生應(yīng)考慮增加患者每日左旋多巴的劑量，防止發(fā)生神經(jīng)抑制性惡性綜合癥。7. 尿液變色：托卡朋片及其代謝物呈黃色，可引起患者尿色無害性加深。8. 在服用托卡朋片期間，可能出現(xiàn)反應(yīng)力下降，不要駕車或操作復(fù)雜機(jī)器。
目前尚無充分的托卡朋用于孕婦的臨床研究資料，因此，其用于孕期的安全性和有效性尚不明確，不應(yīng)使用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示托卡朋片可分泌入母乳，因此，哺乳期的婦女如需服用托卡朋時(shí)應(yīng)停止哺乳。
尚無資料證明托卡朋片可用于兒科患者。
參見用法用量。
蛋白結(jié)合率:雖然托卡朋的蛋白結(jié)合率很高，但體外研究已證明，治療濃度的托卡朋(50μg/ml)并不從其它蛋白結(jié)合力較高的藥物的結(jié)合位點(diǎn)上置換。已做過實(shí)驗(yàn)的藥物包括:華法林(芐丙酮香豆素0.5～7.2μg/ml)，苯妥英(4.0～38.7μg/ml)，甲苯磺丁脲(甲糖寧24.5～96.1μg/ml)和地高辛(9.0～27.0μg/ml)。由COMT代謝的藥物托卡朋可以影響由COMT代謝的藥物的藥代動(dòng)力學(xué)。然而COMT 底物卡比多巴的藥代動(dòng)力學(xué)卻未見受影響。托卡朋對(duì)此類型的其它藥物的作用仍未評(píng)估， 例如α-甲基多巴酚丁胺、阿撲嗎啡和異丙腎上腺素。應(yīng)考慮在與托卡朋合用時(shí)，減低這些藥物的劑量。托卡朋對(duì)其它藥物代謝的影響體外試驗(yàn)已經(jīng)評(píng)價(jià)了托卡朋與細(xì)胞色素P450(CYP)的異構(gòu)酶相互作用的可能性。體外試驗(yàn)未見托卡朋與CYP2A6(華法林coumadin)CYT 1A2(咖啡因)， CYP3A4(咪達(dá)唑侖midazolam特非那定terhenadine環(huán)孢素cyclosprine)， CYP2C19(S-mephengtoin)和CYP2D6(去甲丙米嗪desipramine)的底物之間的相互作用。托卡朋 與脫甲丙咪嗪一種由細(xì)胞色素P4502D6代謝的藥物， 并無相互作用，這也證實(shí)了在體實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，即托卡朋不改變脫甲丙咪嗪的藥代動(dòng)力學(xué)。由于托卡朋與細(xì)胞色素P450 2C9在體外的親和力，它可能會(huì)干攏那些清除需依賴于代謝途徑的藥物，例如，甲糖寧和華法林，然而，體內(nèi)相互作用研究證實(shí)托卡朋不改變甲糖寧的藥代動(dòng)力學(xué)。因而托卡朋與細(xì)胞色素P4502C9之間似乎不可能有相互作用， 同樣托卡朋不影響去甲丙咪嗪的藥代動(dòng)力學(xué)，一種由細(xì)胞色素P450 2D6 代謝的藥物，提示托卡朋與依靠P450 2D6代謝的藥物之間不可能有相互作用。鑒于華法林與托卡朋合用的臨床資料有限，當(dāng)兩藥合用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血參數(shù)?？稍黾觾翰璺拥乃幬餆o論在休息或運(yùn)動(dòng)期間，托卡朋不影響麻黃堿(一種直接的擬交感神經(jīng)藥 )的作用，不改變其血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)或血漿兒茶酚水平， 鑒于托卡朋不改變麻黃堿的耐受性，兩藥可合用。當(dāng)托卡朋與左旋多巴、卡比多巴和去甲丙咪嗪合用時(shí)，其血壓、脈率和去甲丙咪嗪的血漿濃度無明顯改變。不良反應(yīng)的發(fā)生頻率稍有增加。根據(jù)這三種藥物各自的不良反應(yīng)，可以預(yù)見它們總的不良反應(yīng)。因此，去甲丙咪嗪用于正接受托卡朋和左旋多巴/卡比多巴的帕金森氏病者時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。在臨床試驗(yàn)中，正在接受托卡朋/左旋多巴制劑的患者，無論其是否合用司來吉蘭(selegiline，一種選擇性的MAO-抑制劑)，也報(bào)告了相似的不良反應(yīng)的概況。
藥理作用:|托卡朋是一種選擇性和可逆性的兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)抑制劑。COMT的功能是清除有生物活性的兒茶酚及其它一些羥基代謝物,在脫羧酶抑制劑存在時(shí),COMT為大腦和外周左旋多巴轉(zhuǎn)化為3-甲基-4-羥基-L-苯丙氨酸(3-OMD)的主要代謝酶。 |托卡朋的確切作用機(jī)制尚不清楚,但很可能與其抑制COMT并改變左旋多巴的血漿藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)有關(guān)。當(dāng)托卡朋與左旋多巴和芳香族氨基酸脫羧酶抑制劑(如卡比多巴)聯(lián)合使用時(shí),血漿左旋多巴水平較單用左旋多巴和芳香族氨基酸脫羧酶抑制劑時(shí)的維持時(shí)間更長,可能因此導(dǎo)致大腦中更持久的多巴胺能激活,從而對(duì)帕金森氏病人的體征和癥狀產(chǎn)生更強(qiáng)的緩解作用,并增加左旋多巴的不良作用,有時(shí)需因此降低左旋多巴的用量。托卡朋進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的量很小,但在動(dòng)物上已表現(xiàn)出對(duì)中樞COMT活性的抑制作用。|毒理研究:|遺傳毒性:在代謝激活條件下,托卡朋的體外小鼠淋巴/胸苷激酶試驗(yàn)具有致染色體畸變作用。在Ames試驗(yàn)、體外V79/HPRT基因突變?cè)囼?yàn)或程序外DNA合成試驗(yàn)上,托卡朋未顯示致突變作用。在體外培養(yǎng)的人淋巴細(xì)胞或體內(nèi)小鼠微核試驗(yàn)上未見致染色體畸變作用。 |生殖毒性:托卡朋大鼠給藥劑量達(dá)300mg/kg/d(以mg/m2計(jì),為人用劑量的5.7倍)時(shí),對(duì)生育力及一般生殖行為未見影響。 |器官形成期懷孕大鼠和家兔托卡朋給藥劑量分別為300mg/kg/day和400mg/kg/day(以mg/m2計(jì),分別為推薦日臨床用量的5.7和15倍)時(shí)未見致畸作用。但是,100mg/kg/day及以上劑量時(shí),家兔的流產(chǎn)率增加。大鼠300mg/kg及家兔400mg/kg劑量下可見母體毒性(體重增加減少、死亡)。雌性大鼠妊娠末期及哺乳期給予托卡朋250/150mg/kg/day(妊娠末期由于母體的高死亡率,劑量由250降至150mg/kg/day),出現(xiàn)窩仔數(shù)減小、雌性仔鼠生長和學(xué)習(xí)能力受損。 |臨床上往往將托卡朋與左旋多巴/卡比多巴聯(lián)合使用,后者已知可引起家兔內(nèi)臟及骨骼畸形。懷孕家兔器官形成期聯(lián)合給予托卡朋(100mg/kg/day)與左旋多巴/卡比多巴(80/20mg/kg/day)后,與左旋多巴/卡比多巴單獨(dú)應(yīng)用比較,胎仔畸形發(fā)生率(主要是外部和足指骨骼缺陷)增加。此時(shí)托卡朋的暴露量(以AUC計(jì))為人預(yù)期的0.5倍,左旋多巴的血漿暴露量高于治療條件下人的6倍。在大鼠胚胎-胎仔發(fā)育研究中,托卡朋(10、30和50mg/kg/day)與左旋多巴/卡比多巴(120/30mg/kg/day)聯(lián)合使用及左旋多巴/卡比多巴單獨(dú)應(yīng)用,結(jié)果胎仔體重降低,此時(shí)托卡朋的暴露量為人預(yù)期的0.5倍或更高,左旋多巴的暴露量為人預(yù)期的21倍或更高。單獨(dú)給予托卡朋劑量高達(dá)50mg/kg/day(為人預(yù)期血漿暴露量的1.4倍)時(shí)未出現(xiàn)胎仔體重降低。 |動(dòng)物研究顯示,托卡朋可經(jīng)雌性大鼠乳汁分泌。尚不知托卡朋是否經(jīng)人乳分泌。由于許多藥物有在人乳中分泌,哺乳婦女應(yīng)慎用。 |致癌性:采用摻食法進(jìn)行了托卡朋大、小鼠的致癌性研究。小鼠給藥劑量為100、300、800mg/kg/day(相當(dāng)于推薦日臨床用量600mg時(shí)暴露量的0.8、1.6和4倍),給藥周期為80(雌性)或95(雄性)周。 |大鼠給藥劑量為50、250和450mg/kg/day(雄性大鼠托卡朋暴露量為人暴露量的1、6.3和13倍,雌性大鼠的為1.7、11.8和26.4倍),給藥周期為104周。在暴露量相當(dāng)于人的26.4倍時(shí),雌性大鼠子宮腺癌的發(fā)生率增加。有證據(jù)顯示大鼠出現(xiàn)了腎小管損傷和腎小管腫瘤形成。中、高劑量組雌性大鼠腎小管細(xì)胞腺瘤的發(fā)生率低,中、高劑量組雄性和高劑量組雌性大鼠出現(xiàn)了腎小管細(xì)胞癌, 其中高劑量組雄性大鼠出現(xiàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的增加。暴露量為人暴露量的1(雄性)或1.7(雌性)倍時(shí), 未見有腎腫瘤。
托卡朋的藥代動(dòng)力學(xué)在50mg至 400mg劑量范圍內(nèi)呈線性,這不依賴于左旋多巴/卡比多巴聯(lián)合給藥。 |托卡朋的清除半衰期是2至3小時(shí),且無明顯藥物蓄積。在100mg或200mg一日三次的劑量時(shí),Cmax分別約為3μg/ml和6μg/ml。 |吸收:托卡朋吸收迅速,其tmax約為2小時(shí)?？诜?絕對(duì)生物利用度約65%。在給予托卡朋之前1小時(shí)或之后2小時(shí)內(nèi)進(jìn)食可降低相對(duì)生物利用度10%至20%。 |分布:托卡朋的穩(wěn)態(tài)分布容積很小(9L),因其高血漿蛋白結(jié)合率而不廣泛分布入組織。在0.32至210μg/ml的濃度范圍內(nèi),其血漿蛋白結(jié)合率>99.9%。體外試驗(yàn)已經(jīng)顯示托卡朋主要與血清白蛋白結(jié)合。 |代謝和清除:托卡朋在排泄之前幾乎完全被代謝,在尿中僅發(fā)現(xiàn)很小量(占使用劑量的0.5%)的原形。 |托卡朋的主要代謝途徑是葡萄糖醛酸化;與葡萄糖醛酸軛合而失活。此外,這種化合物被兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)甲基化成為3-氧-甲基-托卡朋, 托卡朋被代謝成為一種初級(jí)醇(甲基羥化),隨后再被氧化成羥酸,體外試驗(yàn)提示可能被細(xì)胞色素P450 3A4和P4502S6所催化。僅在很小的程度上降解成胺及隨后發(fā)生N-乙酰化作用。口服14C標(biāo)記的托卡朋后,60%的標(biāo)記物隨尿排出,40%隨糞便排出。托卡朋是一種低排泄率的藥物(排泄率=0.15%),它具有中等度的系統(tǒng)清除率,約7L/小時(shí)。 |特殊人群:托卡朋的藥代動(dòng)力學(xué)在不同性別、年齡、體重和種族中無明顯差異。 |腎損害:尚未特別在腎臟損害患者中進(jìn)行托卡朋的藥代動(dòng)力學(xué)研究,然而,在臨床試驗(yàn)期間, 已用群體藥代動(dòng)力學(xué)方法調(diào)查了腎功能與托卡朋藥代動(dòng)力學(xué)的關(guān)系。400多例患者的資料已經(jīng)肯定在很寬的肌酐清除率范圍內(nèi)(30ml/min至 130ml/min),托卡朋的藥代動(dòng)力學(xué)不受腎臟功能的影響。這一點(diǎn)可由下列事實(shí)加以解釋, 即僅有可忽略不計(jì)的未經(jīng)變化的托卡朋(0.5%)隨尿排出。托卡朋的葡萄糖醛酸軛合物主要隨尿排出, 但也隨膽汁排出,這種穩(wěn)定的、無活性的代謝產(chǎn)物的積累,對(duì)于肌酐清除率在25ml/min以上腎損害患者, 不會(huì)構(gòu)成威脅(見用法用量)。由于托卡朋有很高的蛋白結(jié)合率,血液透析不會(huì)明顯清除托卡朋。 |據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道在健康老年志愿者中進(jìn)行托卡朋的藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)的研究結(jié)果表明,每次口服托卡朋200mg,每天三次,Cmax為6 ～7mg?L-1,AUC約為24～27mgL-1?h-1;其藥代動(dòng)力學(xué)呈線性相關(guān),且吸收和清除都很快,終末半衰期的為2小時(shí)。
遮光、密閉、干燥處貯存。
暫定12個(gè)月。
