病例重現(xiàn)：男性患者，膽囊炎術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，醫(yī)生給予頭孢拉定6gqd治療一周，患者出現(xiàn)休克，腎功能損害，最終死亡。

問(wèn)醫(yī)生錯(cuò)在哪里？是否因?yàn)榭咕幬锸褂貌灰?guī)范，導(dǎo)致了嚴(yán)重毒性反應(yīng)，是哪里不規(guī)范呢？

錯(cuò)一：抗菌譜沒(méi)弄清，藥物選擇不當(dāng)

引起膽囊炎最常見(jiàn)的病原體為腸道定植的病原體，包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、腸球菌屬等，厭氧菌不少見(jiàn)，且常常為復(fù)數(shù)菌感染。

抗感染治療建議選用：哌拉西林-他唑巴坦、氨芐西林-舒巴坦或注射用三代頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑等。

看了上述病歷，筆者想補(bǔ)充一點(diǎn)：并不是說(shuō)只要抗感染，頭孢都能上。

頭孢兄弟有五代，各有所長(zhǎng)。筆者整理規(guī)律如下，供同行交流學(xué)習(xí)。

牢記頭孢五代的這些特點(diǎn)，面對(duì)病原菌就可以有的放矢了。上文醫(yī)生選用的頭孢拉定為第一代頭孢菌素，主要適用于甲氧西林敏感葡萄球菌、A組溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌等所致的呼吸道感染，尿路感染、血流感染、心內(nèi)膜炎、關(guān)節(jié)感染及皮膚軟組織感染等，并不能覆蓋引起膽囊炎的病原菌。

錯(cuò)二：頭孢拉定6gqd，用法用量不當(dāng)

1.時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥

醫(yī)生給予頭孢拉定6gqd，先不說(shuō)其選藥不當(dāng)，該藥的用法用量也不當(dāng)。

頭孢拉定為時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物，這類(lèi)抗菌藥物的殺菌活性與其同細(xì)菌接觸的持續(xù)時(shí)間成正比，即藥物的抗菌療效取決于藥物在組織中濃度維持在MIC以上的持續(xù)時(shí)間。

對(duì)于這類(lèi)藥物，臨床上每日多次（2～4次）給藥可達(dá)到最佳療效，對(duì)于有較高M(jìn)IC的病原菌甚至需采用持續(xù)靜脈輸注的方法。該病歷使用僅qd，無(wú)法達(dá)到最有效果。

2. 濃度依賴(lài)性抗菌藥

除了時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物，還有一類(lèi)濃度依賴(lài)性藥物，如氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、甲硝唑等，它們的殺菌活性與其藥物濃度成正比，即藥物的抗菌療效取決于其在組織中的分布濃度。此類(lèi)藥物在一定范圍內(nèi)可通過(guò)提高濃度來(lái)提高療效，一般采取一日劑量，一次給藥。

小結(jié)：在選用正確的抗菌藥物之后，還應(yīng)考慮其PD/PK，采用最佳的給藥方法，達(dá)到最優(yōu)的療效。

錯(cuò)三：藥物不良反應(yīng)被忽略

該患者在治療一周后出現(xiàn)了休克，腎毒性，最終死亡，有一點(diǎn)醫(yī)生完全忽略了，那就是藥物不良反應(yīng)。頭孢拉定說(shuō)明書(shū)中不良反應(yīng)明確的寫(xiě)出會(huì)引起過(guò)敏性休克，作為一代頭孢，我們上面也說(shuō)過(guò)，其腎毒性也是很大的，因此也不能排除是藥物引起的不良反應(yīng)。

在治療過(guò)程中，若遇到可疑藥物引起的不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸注該液體，上述患者應(yīng)立即啟動(dòng)休克搶救流程；嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)，在患者一般情況尚未穩(wěn)定之前，應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，直至患者情況得到有效緩解。并及時(shí)調(diào)整患者的用藥，避免使用引起不良反應(yīng)的藥物。

總結(jié)

老話(huà)常說(shuō)，醫(yī)生在選擇抗菌藥物時(shí)要多方面考慮：首先要考慮適應(yīng)證問(wèn)題，選擇首選藥物，在其次應(yīng)正確的使用，但是也要監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)，如遇不良反應(yīng)應(yīng)立即停藥，并對(duì)癥治療。