近日，一則新聞引起了筆者的注意：

「致命」的豬鏈球菌，真這么容易感染？醫(yī)生又該如何解救？筆者這就從一個休克患者開始說起。

一來就休克，什么感染這么兇殘！

小張，男性，28歲，在一家肉類加工廠打工，具體工作是分割豬肉。因「發(fā)熱2天伴神志不清」住院。血常規(guī)：WBC33.6×10⁹/L，N97.8%，CRP194mg/L，PCT>100mg/L。入院予抗休克、抗感染等治療。

數(shù)天后血培養(yǎng)報(bào)：豬鏈球菌2型，對氨芐西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、利奈唑胺等敏感，對克林霉素耐藥。隨后調(diào)整抗菌藥物為大劑量青霉素。

特別銘謝病例提供者：張家港人民醫(yī)院季崇裕主任

豬鏈球菌，這是個啥？

豬鏈球菌（Streptococcussuis）是兼性厭氧的G⁺ 球菌，外周有多糖莢膜包繞。豬鏈通常定植于豬的扁桃體與鼻竇，也可見于牛與其它哺乳動物。豬鏈球菌共有35個血清型。部分血清型，特別是2型具有致病性，可導(dǎo)致豬、其它動物與人類患病。

患者主要是養(yǎng)豬農(nóng)戶、屠宰工、肉類加工企業(yè)工人、獸醫(yī)等，通過手臂的微小傷口、皮膚擦傷與豬咬傷感染。東南亞國家也有因食用生豬肉或未煮熟的豬肉、豬血、豬內(nèi)臟而感染的。

預(yù)防措施：上述工種人群應(yīng)保護(hù)皮膚，避免受傷、被豬咬傷。免疫功能低下人群應(yīng)避免從事生豬與豬肉加工相關(guān)工作。

問題來了，小張有免疫功能低下嗎？

小張5年前因車禍脾破裂而脾切除了，術(shù)后恢復(fù)良好，「非常健康」，平時(shí)不吃藥也不打針，直到這次發(fā)熱神志不清住院，入院后診斷為：感染性休克、豬鏈球菌性敗血癥、細(xì)菌性腦膜炎，病情異常兇險(xiǎn)。

小張是「無脾」患者！脾臟是不是一個可有可無的臟器？脾臟與免疫有沒有關(guān)系？馬上查閱《感染病學(xué)》與《PPID》第八版，相關(guān)章節(jié)描述如下：

無脾包括：先天性無脾（罕見）、獲得性無脾（繼發(fā)于脾切除術(shù)后或鐮狀細(xì)胞性貧血）、獲得性脾機(jī)能減退（繼發(fā)于炎癥、自身免疫性疾病或AIDS）。美國每年約有25000例脾切除術(shù)，而德國為8000例，美國在世的無脾患者約有100萬。

脾臟的作用

脾臟是一個多功能的器官，在抗感染與免疫方面有著不可代替的作用，尤其是在抗體反應(yīng)和巨噬細(xì)胞殺傷細(xì)菌方面，脾臟的作用極其重要。解剖性與功能性無脾后，巨噬細(xì)胞對細(xì)菌的吞噬作用喪失，可導(dǎo)致全身性的感染，病死率高。

細(xì)菌莢膜有抵御巨噬細(xì)胞的吞噬作用，無脾患者對于入血的細(xì)菌清除能力能力較差，對有莢膜的細(xì)菌易感性增加，如肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟球菌、流感噬血桿菌等，所以無脾也屬于一種免疫功能缺陷。

脾切除后暴發(fā)性或不可逆性或超急性感染，因發(fā)病突然，來勢迅猛，極其危險(xiǎn)，病死率高達(dá)50%～70%，倍受關(guān)注，被稱作為脾切除后兇險(xiǎn)性感染（overwhelmingpostsplenectomyinfection,OPSI）。

脾切除后存在反復(fù)發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)，脾切后成人嚴(yán)重膿毒癥發(fā)生率7～8次/100人/年。

脾切除術(shù)后數(shù)日至終生均可發(fā)生OPSI，可致全身性感染，致病菌50%為肺炎鏈球菌、其次為流感嗜血桿菌等，患者可在發(fā)病后數(shù)小時(shí)死亡。

無脾患者與「疫苗接種」

脾切除前可進(jìn)行23價(jià)莢膜型肺炎鏈球菌多糖疫苗(PPSV23)的預(yù)防性接種，每3～6年復(fù)種。7價(jià)肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗（PCV13）雖然覆蓋面較窄，但應(yīng)答快速，也可推薦使用。此外也推薦流感嗜血桿菌B型結(jié)合疫苗（Hib）、腦膜炎疫苗(MenB)與流感疫苗。

盡可能避免脾切除，對于脾切及脾功能低下患者，美國CDC的ACIP（免疫實(shí)踐咨詢委員會）建議注射Hib、PCV13、PPSV23、MenB、流感疫苗。

備注：筆者最近看到有篇文章說，扁桃體也不要輕易切除，當(dāng)感染來臨時(shí)，扁桃體可以早期向機(jī)體發(fā)出信號，扯遠(yuǎn)了。

無脾患者感染了！如何治療？

盡早經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療是預(yù)防致死性細(xì)菌感染的關(guān)鍵。

一旦出現(xiàn)感染征象，居家無脾患者可使用自備的口服抗菌藥物（阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋新或氟喹諾酮類），并立即到急診機(jī)構(gòu)。

急診機(jī)構(gòu)應(yīng)立即血培養(yǎng)，采血后立即經(jīng)驗(yàn)性地使用全身抗菌藥物（萬古霉素+頭孢曲松或氟喹諾酮類）。

后記

小張很幸運(yùn)，經(jīng)積極的搶救治療后，不但命保住了，也沒有留下豬鏈球菌感染比較常見后遺癥（聽力減退與前庭功能紊亂），康復(fù)出院了。

但是這個病例也給我們留下了深刻的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：小張數(shù)年前脾臟切除后由于沒有接受合適的疫苗接種，作為免疫低下患者，還從事了高危行業(yè)：豬肉加工業(yè)，導(dǎo)致了這次非常兇險(xiǎn)的感染。脾切后應(yīng)予以合適的免疫接種，出現(xiàn)感染后應(yīng)早期合適的抗菌藥物治療。

對于無脾患者，國外有建議帶上隨身卡片或特殊的醫(yī)療信息手環(huán)、項(xiàng)鏈標(biāo)注。

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參考文獻(xiàn)：

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