2018年7月18日，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》刊發(fā)了一項(xiàng)研究結(jié)果：

院外心臟驟停在使用了腎上腺素后，只有不到1%的人能活著離開醫(yī)院；即使幸存下來，發(fā)生嚴(yán)重腦損傷的幾率也增加了2倍。

此文一出，在醫(yī)療界引起軒然大波！

腎上腺素是最早應(yīng)用的血管活性藥物之一，也是心肺復(fù)蘇的首選藥物。那臨床上遇到患者心跳驟停，腎上腺素真這么危險(xiǎn)嗎？

腎上腺素，因何被應(yīng)用于心肺復(fù)蘇？

心臟驟停后，「內(nèi)源性血管活性收縮物質(zhì)」釋放不足而失去自身血管調(diào)節(jié)作用。從冠脈循環(huán)的生理特點(diǎn)來看，動(dòng)脈舒張壓的高低及心臟舒張期的長短是影響冠脈血流最重要的兩個(gè)因素。

心外按壓的主要目標(biāo)就是實(shí)現(xiàn)早期冠脈血流的再灌注，但是心外按壓所產(chǎn)生的心排量太低，僅為正常心搏排出量的10～20%，正常冠脈血流的5%及正常腦血流量的15%左右。顯然，光靠心外按壓，并不能保證心、腦等重要器官的血供需求。

既然如此，何不考慮「外源性血管活性藥物」？

外源性血管活性藥物可以降低遠(yuǎn)端大動(dòng)脈的徑流，增大體循環(huán)外周阻力，致主動(dòng)脈舒張壓增高，從而進(jìn)一步提高冠脈灌注壓。而腎上腺素能夠直接興奮α和β受體，心臟血管β₁ 受體興奮，可使心肌收縮力加強(qiáng)，心率加快，心排血量增加，作用于冠脈上的β受體，引起冠脈舒張。

正因如此，腎上腺素登上了心肺復(fù)蘇搶救的歷史舞臺(tái)。

腎上腺素的心肺復(fù)蘇「成名史」

1906年，腎上腺素首次應(yīng)用于心肺復(fù)蘇。研究者GeorgeCrile明確提出：在心肺復(fù)蘇過程中，應(yīng)將患者舒張壓維持在30～40mmHg水平以保證心肌的有效灌注。

此后多項(xiàng)研究也表明：主動(dòng)脈舒張壓低于40mmHg時(shí)，幾乎全部復(fù)蘇失敗；維持在40mmHg以上。80%患者可復(fù)蘇成功。同時(shí)，冠脈灌注壓超過15mmHg時(shí)，心肺復(fù)蘇的成功率也隨之增加。

1963年，JosephS.Redding等通過動(dòng)物心肺復(fù)蘇實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：單用腎上腺素或者腎上腺素與β受體阻滯劑聯(lián)合使用均可以獲得100%的復(fù)蘇成功，但若將α受體阻滯劑與腎上腺素聯(lián)合使用則僅有27%復(fù)蘇成功。腎上腺素雖然兼具α和β受體興奮作用的藥物，但在心肺復(fù)蘇時(shí)，其增加心、腦血供的作用主要是通過興奮α受體產(chǎn)生作用。

可相較其他純α受體興奮劑，腎上腺素的心肺復(fù)蘇效果更為顯著。

Brown等通過腦的區(qū)域血流測定，證實(shí)去氧腎上腺素不如腎上腺素導(dǎo)致的血流增加幅度大；Jude等比較各種縮血管活性藥物，發(fā)現(xiàn)不論其劑量大小，腎上腺素所產(chǎn)生的動(dòng)靜脈壓力梯度最大，且除顫后室性心律失常發(fā)生率較去甲腎上腺素等低。

患者心跳驟停，腎上腺素何時(shí)給？

腎上腺素最佳的給藥時(shí)機(jī)也一直存在爭議。

AHA和歐洲復(fù)蘇指南推薦：僅在第二次或第三次除顫無效后分別注射腎上腺素。目前已有多項(xiàng)關(guān)于患者存活情況與腎上腺素給藥時(shí)間關(guān)聯(lián)的臨床研究。詳情如下：

2014年，DonninoMW等通過分析25,095例初始為不可除顫心律的院內(nèi)心臟驟停成年患者，結(jié)果表明：使用第一劑腎上腺素的中位時(shí)間為3分鐘（四分位間距1～5分鐘），隨著腎上腺素間隔時(shí)間的增加，患者的出院存活率和神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后均逐步下降，。

2015年，AndersenLW等的研究表明：在初次除顫2分鐘內(nèi)給予腎上腺素的患者，可能導(dǎo)致生存率下降。早期使用腎上腺素還與自主循環(huán)恢復(fù)幾率的降低以及器官功能的良好結(jié)局減少相關(guān)。除了顱腦和冠狀動(dòng)脈微循環(huán)血流減少外，在心臟驟停的前幾分鐘內(nèi)過早給藥，腎上腺素引起的心肌需氧量增加可能也是有害的。

2016年，日本一項(xiàng)研究觀察研究，根據(jù)腎上腺素不同的給藥時(shí)間，將20420名應(yīng)用腎上腺素的院外心臟驟?；颊叻殖伤慕M，早期腎上腺素組（5～18分鐘），中期腎上腺素組（19～23分鐘），晚期腎上腺素組（24～29分鐘）和極晚期腎上腺素組（30～62分鐘）。結(jié)果表明：與晚期腎上腺素組相比，早期組患者的CPC1-2級(jí)恢復(fù)率最高，其次是中期組，而極晚期組患者的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局是最差。

腎上腺素「標(biāo)準(zhǔn)」劑量是多少？

目前指南推薦的用于心臟驟停復(fù)蘇的腎上腺素推薦用量為每3～5min靜脈注射1mg。

這一「標(biāo)準(zhǔn)」劑量是怎么來的？

20世紀(jì)50～60年代是心肺復(fù)蘇研究的初始階段，并沒有所謂標(biāo)準(zhǔn)劑量的基礎(chǔ)研究。

1961～1968年，ReddingJS和PearsonJW在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中嘗試注射0.5～1mg的腎上腺素，并取得了相當(dāng)大的突破。當(dāng)1973年美國心臟學(xué)會(huì)在制定規(guī)范指南時(shí)，也沿用了這一劑量。

但在20世紀(jì)80年代，國內(nèi)外學(xué)者陸續(xù)報(bào)道了標(biāo)準(zhǔn)劑量無效時(shí)，給予大劑量腎上腺素心肺復(fù)蘇成功的案例。有學(xué)者認(rèn)為：心臟驟停后，隨著組織缺氧的延長，腎上腺素能受體功能惡化，敏感性降低，需要更大劑量的腎上腺素才能激活。

1992年，心肺復(fù)蘇指南在推薦首先使用腎上腺素1mg標(biāo)準(zhǔn)劑量，同時(shí)接受了更大劑量的給予意見，以遞增劑量（1mg、3mg、5mg……）或者采用中間劑量5mg，或依照體重標(biāo)準(zhǔn)的大劑量（0.1mg/kg）。指南如此推薦也是歷史上第一次。

目前，大劑量腎上腺素的給藥方法有3種：