2018年7月18日，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》刊發(fā)了一項研究結(jié)果：

院外心臟驟停在使用了腎上腺素后，只有不到1%的人能活著離開醫(yī)院；即使幸存下來，發(fā)生嚴(yán)重腦損傷的幾率也增加了2倍。

此文一出，在醫(yī)療界引起軒然大波！

腎上腺素是最早應(yīng)用的血管活性藥物之一，也是心肺復(fù)蘇的首選藥物。那臨床上遇到患者心跳驟停，腎上腺素真這么危險嗎？

腎上腺素，因何被應(yīng)用于心肺復(fù)蘇？

心臟驟停后，「內(nèi)源性血管活性收縮物質(zhì)」釋放不足而失去自身血管調(diào)節(jié)作用。從冠脈循環(huán)的生理特點來看，動脈舒張壓的高低及心臟舒張期的長短是影響冠脈血流最重要的兩個因素。

心外按壓的主要目標(biāo)就是實現(xiàn)早期冠脈血流的再灌注，但是心外按壓所產(chǎn)生的心排量太低，僅為正常心搏排出量的10～20%，正常冠脈血流的5%及正常腦血流量的15%左右。顯然，光靠心外按壓，并不能保證心、腦等重要器官的血供需求。

既然如此，何不考慮「外源性血管活性藥物」？

外源性血管活性藥物可以降低遠(yuǎn)端大動脈的徑流，增大體循環(huán)外周阻力，致主動脈舒張壓增高，從而進(jìn)一步提高冠脈灌注壓。而腎上腺素能夠直接興奮α和β受體，心臟血管β₁ 受體興奮，可使心肌收縮力加強，心率加快，心排血量增加，作用于冠脈上的β受體，引起冠脈舒張。

正因如此，腎上腺素登上了心肺復(fù)蘇搶救的歷史舞臺。

腎上腺素的心肺復(fù)蘇「成名史」

1906年，腎上腺素首次應(yīng)用于心肺復(fù)蘇。研究者GeorgeCrile明確提出：在心肺復(fù)蘇過程中，應(yīng)將患者舒張壓維持在30～40mmHg水平以保證心肌的有效灌注。

此后多項研究也表明：主動脈舒張壓低于40mmHg時，幾乎全部復(fù)蘇失??；維持在40mmHg以上。80%患者可復(fù)蘇成功。同時，冠脈灌注壓超過15mmHg時，心肺復(fù)蘇的成功率也隨之增加。

1963年，JosephS.Redding等通過動物心肺復(fù)蘇實驗發(fā)現(xiàn)：單用腎上腺素或者腎上腺素與β受體阻滯劑聯(lián)合使用均可以獲得100%的復(fù)蘇成功，但若將α受體阻滯劑與腎上腺素聯(lián)合使用則僅有27%復(fù)蘇成功。腎上腺素雖然兼具α和β受體興奮作用的藥物，但在心肺復(fù)蘇時，其增加心、腦血供的作用主要是通過興奮α受體產(chǎn)生作用。

可相較其他純α受體興奮劑，腎上腺素的心肺復(fù)蘇效果更為顯著。

Brown等通過腦的區(qū)域血流測定，證實去氧腎上腺素不如腎上腺素導(dǎo)致的血流增加幅度大；Jude等比較各種縮血管活性藥物，發(fā)現(xiàn)不論其劑量大小，腎上腺素所產(chǎn)生的動靜脈壓力梯度最大，且除顫后室性心律失常發(fā)生率較去甲腎上腺素等低。

患者心跳驟停，腎上腺素何時給？

腎上腺素最佳的給藥時機(jī)也一直存在爭議。

AHA和歐洲復(fù)蘇指南推薦：僅在第二次或第三次除顫無效后分別注射腎上腺素。目前已有多項關(guān)于患者存活情況與腎上腺素給藥時間關(guān)聯(lián)的臨床研究。詳情如下：

2014年，DonninoMW等通過分析25,095例初始為不可除顫心律的院內(nèi)心臟驟停成年患者，結(jié)果表明：使用第一劑腎上腺素的中位時間為3分鐘（四分位間距1～5分鐘），隨著腎上腺素間隔時間的增加，患者的出院存活率和神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后均逐步下降，。

2015年，AndersenLW等的研究表明：在初次除顫2分鐘內(nèi)給予腎上腺素的患者，可能導(dǎo)致生存率下降。早期使用腎上腺素還與自主循環(huán)恢復(fù)幾率的降低以及器官功能的良好結(jié)局減少相關(guān)。除了顱腦和冠狀動脈微循環(huán)血流減少外，在心臟驟停的前幾分鐘內(nèi)過早給藥，腎上腺素引起的心肌需氧量增加可能也是有害的。

2016年，日本一項研究觀察研究，根據(jù)腎上腺素不同的給藥時間，將20420名應(yīng)用腎上腺素的院外心臟驟?；颊叻殖伤慕M，早期腎上腺素組（5～18分鐘），中期腎上腺素組（19～23分鐘），晚期腎上腺素組（24～29分鐘）和極晚期腎上腺素組（30～62分鐘）。結(jié)果表明：與晚期腎上腺素組相比，早期組患者的CPC1-2級恢復(fù)率最高，其次是中期組，而極晚期組患者的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局是最差。

腎上腺素「標(biāo)準(zhǔn)」劑量是多少？

目前指南推薦的用于心臟驟停復(fù)蘇的腎上腺素推薦用量為每3～5min靜脈注射1mg。

這一「標(biāo)準(zhǔn)」劑量是怎么來的？

20世紀(jì)50～60年代是心肺復(fù)蘇研究的初始階段，并沒有所謂標(biāo)準(zhǔn)劑量的基礎(chǔ)研究。

1961～1968年，ReddingJS和PearsonJW在動物實驗中嘗試注射0.5～1mg的腎上腺素，并取得了相當(dāng)大的突破。當(dāng)1973年美國心臟學(xué)會在制定規(guī)范指南時，也沿用了這一劑量。

但在20世紀(jì)80年代，國內(nèi)外學(xué)者陸續(xù)報道了標(biāo)準(zhǔn)劑量無效時，給予大劑量腎上腺素心肺復(fù)蘇成功的案例。有學(xué)者認(rèn)為：心臟驟停后，隨著組織缺氧的延長，腎上腺素能受體功能惡化，敏感性降低，需要更大劑量的腎上腺素才能激活。

1992年，心肺復(fù)蘇指南在推薦首先使用腎上腺素1mg標(biāo)準(zhǔn)劑量，同時接受了更大劑量的給予意見，以遞增劑量（1mg、3mg、5mg……）或者采用中間劑量5mg，或依照體重標(biāo)準(zhǔn)的大劑量（0.1mg/kg）。指南如此推薦也是歷史上第一次。

目前，大劑量腎上腺素的給藥方法有3種：