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63歲男性病人，重型顱腦損傷術后，住在ICU病房，有肺部感染，痰多，早期1周在ICU應用氨溴素60mgIVtid，后期病情穩(wěn)定后轉普通病房，停用氨溴索2周后患者出現(xiàn)嚴重剝脫性皮炎過敏反應，轉至上級醫(yī)院治療無效死亡。

剝脫性皮炎的過敏反應應該跟氨溴索沒關系，但患者家屬就抓住氨溴素超說明書劑量應用說事，將我們告上法院。舊的說明書上確實是說成人及12歲以上兒童：每天2～3次，每次15mg，嚴重病例可增至每次30mg。但聽說現(xiàn)在有1g新規(guī)格的說明書上有寫劑量可按30mg/kg，1天總量可以用到1g。

氨溴素60mgIVtid究竟是不是超說明書劑量使用呢？

說明書推薦劑量，是多少？

氨溴索作為臨床應用最為廣泛的祛痰藥，主要用于伴有痰液分泌不正常及排痰功能不良的急性、慢性肺部疾病，預防手術后肺部并發(fā)癥及早產(chǎn)兒、新生兒的嬰兒呼吸窘迫綜合征。

以鹽酸氨溴索注射液（沐舒坦）為例，其說明書推薦如下：

按說明書推薦，鹽酸氨溴索注射液每日最大劑量為：成人及12歲以上兒童90mg/d（最大劑量30mg，tid），嬰兒呼吸窘迫綜合征30mg/kg。

也就是說，開篇病例里的氨溴索，確實是超說明書劑量使用了。

氨溴索，臨床為何超劑量使用？

臨床實際應用中，普遍存在氨溴索超劑量使用。此類超說明書使用主要用于治療慢性阻塞性肺疾病、重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合癥、新生兒呼吸窘迫綜合征、圍手術期預防呼吸道并發(fā)癥等。

據(jù)報道^[1]，使用大劑量氨溴索（15mg/kg/d或>1000mg/d）可明顯保護肺功能，但存在劑量依賴性，這種作用可能與以下藥理機制相關：

1.促進肺泡表面活性物質生成，降低肺泡表面張力，防止肺泡萎陷；

2.減少超氧化物陰離子及過氧化氫等的生成，減輕肺氧化性損傷；

3.減少多種炎癥細胞及炎癥介質的釋放，減輕過度炎癥反應所引起的肺破壞作用，從而抑制肺泡上皮細胞的損傷，維護上皮細胞的完整，減少液體滲出和水腫的程度。

對于圍手術期患者^[2]，超劑量使用氨溴索可有效改善術后呼吸系統(tǒng)癥狀，減少肺不張等肺部并發(fā)癥，術前應用還能減少手術時機械損傷造成的肺表面活性物質下降，起到良好的肺保護作用。

《胸外科圍術期肺部并發(fā)癥防治專家共識》（2009年版）^[3]明確指出，一般情況下沐舒坦術前使用劑量為90mg/d，存在高危因素術前預防性應用沐舒坦，推薦劑量為1g/d。術后推薦應用大劑量的沐舒坦1g/d。

《超藥品說明書用藥目錄（2016年版）》^[4]也推薦接受胸部手術的高?；颊呖墒褂名}酸氨溴索1g/d。

目前，德國鹽酸氨溴索注射液說明書：已經(jīng)批準其用于手術后肺部并發(fā)癥的預防性治療,應用劑量為1g/d。

《新編藥物學》（第17版）^[5]指出，大劑量氨溴索（250～500mg/d，每天兩次）可以降低血漿尿酸濃度，促進尿酸排泄，可用于治療痛風。

但也有研究^[6]指出，雖然圍術期應用氨溴索的療效及安全性較好,術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，還能縮短術后抗菌藥物使用時間和患者住院時間，但氨溴索高劑量組（>900mg/d）的肺部并發(fā)癥發(fā)生率與中、低劑量組并無統(tǒng)計學差異。圍手術期是否有必要使用大劑量氨溴索仍需更多驗證。

臨床VS說明書，如何抉擇？

目前，大劑量氨溴索在呼吸系統(tǒng)常見疾病中的應用尚缺乏足夠的、證據(jù)級別較高的循證醫(yī)學證據(jù)，應用有風險。

2012年國家食品藥品監(jiān)督管理總局藥品不良反應信息通報（第49期）中指出，在發(fā)生嚴重不良反應的兒童病例中，氨溴索超劑量使用占總嚴重病例的64.56%。

從法律角度來講，雖然說明書內容可能滯后于臨床實踐，但前者是具有法律效應的，因此在臨床應用中應在遵照法律法規(guī)基礎上，安全合理用藥。

氨溴索超劑量使用建議：