近日，《藥物不良反應(yīng)雜志》發(fā)布了「氨磺必利致白細(xì)胞和血小板減少」一文，現(xiàn)整理如下，供大家參考學(xué)習(xí)。

患者女，32歲，因多疑、自語(yǔ)自笑、行為紊亂14年，加重1個(gè)月，于2016年2月27日入住湖南省第二人民醫(yī)院精神科病房?；颊咦?001年7月起逐漸出現(xiàn)自語(yǔ)自笑、懶散、打人罵人等行為，常無(wú)端懷疑周圍人議論甚至加害于她。

2002年3月在外院被診斷為精神分裂癥并住院治療，其后多次（2005年9月、2010年4月、2013年3月）在外院住院治療，曾服用氯氮平、富馬酸喹硫平片（劑量和用藥時(shí)間不詳），每次好轉(zhuǎn)出院后均自行停藥，致病情多次復(fù)發(fā)。家屬述患者無(wú)特殊家族史及個(gè)人病史，無(wú)食物及藥物過(guò)敏史。

入院體格檢查：體溫36.6℃，脈搏82次/min，呼吸20次/min，血壓115/72mmHg（1mmHg=0.133kPa）。意識(shí)清楚，時(shí)間、空間及人物定向準(zhǔn)確，交談不切題，有言語(yǔ)性幻聽(tīng)，思維聯(lián)想松弛，有關(guān)系妄想和可疑被害妄想，情感反應(yīng)淡漠，行為怪異，無(wú)自知力。

實(shí)驗(yàn)室檢查WBC4.5x10⁹/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（neutrophilcount，NEUT）2.5x10⁹/L，RBC3.4x10¹²/L，Hb10⁹g/L，PLT111x10⁹/L；凝血功能、血生化指標(biāo)、尿常規(guī)、大便常規(guī)未見(jiàn)異常。胸部X線片、心電圖、腹部超聲、心臟彩色多普勒超聲、腦電圖、腦地形圖、視覺(jué)誘發(fā)電位和顱腦MRI等檢查均未見(jiàn)異常。

入院當(dāng)日給予氨磺必利0.2g/d口服，16d后逐漸加量至0.8g/d，未聯(lián)用其他藥物。此后患者精神癥狀逐漸改善，思維聯(lián)想基本正常，言語(yǔ)性幻聽(tīng)部分消失，妄想大部分動(dòng)搖，情感反應(yīng)有所好轉(zhuǎn)，怪異行為減少，自知力部分恢復(fù)。用藥期間患者無(wú)明顯不適，故未復(fù)查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

3月23日復(fù)查，WBC2.3x10⁹/L，NEUT1.4x10⁹/L，RBC3.6x10¹²/L，Hb104g/L，PLT10010⁹/L，考慮為氨磺必利致白細(xì)胞減少，因治療需要未停用該藥，加服鱉肝醇片100mg，3次/d，利可君片20mg，3次/d。3月26日復(fù)查血常規(guī)，WBC2.4x10⁹/L，NEUT1.3x10⁹/L，RBC3.4x10¹²/L，Hb106g/L，PLT84x10⁹/L，給予人粒細(xì)胞集落刺激因子注射液100μg肌內(nèi)注射。

3月27日，WBC14.2x10⁹/L，NEUT12.2x10⁹/L，RBC3.4x10¹²/L，Hb106g/L，PLT87x10⁹/L。繼續(xù)服用上述口服藥物。3月29日，WBC3.7x10⁹/L，NEUT2.2x10⁹/L，RBC3.5x10¹²/L，Hb108g/L，PLT65x10⁹/L，診斷：氨磺必利致血小板減少。

3月30日起皮下注射重組人白細(xì)胞介素11注射液1.5mg/d，連續(xù)7d。

4月6日復(fù)查，WBC3.9x10⁹/L，NEUT2.5x10⁹/L，RBC3.3x10¹²/L，Hb101歲L，PLT113/109/L。考慮多數(shù)抗精神病藥物均可引起WBC或PLT短暫異常，本例患者應(yīng)用氨磺必利療效較好，故未停藥。

4月17日（服用氨磺必利第51天）復(fù)查，WBC2.7x10⁹/L，NEUT1.4x10⁹/L，RBC3.5x10¹²/L，Hb10⁶歲L，PLT109x10⁹/L，患者精神病性癥狀無(wú)明顯波動(dòng)，但自訴白天偶感倦怠乏力、頭昏頭痛，均可在半小時(shí)內(nèi)自行緩解，無(wú)嘔吐、稗倒等表現(xiàn)，考慮系氨磺必利導(dǎo)致白細(xì)胞和血小板減少所致。

4月18日起按0.8g/d，0.6g/d，0.4g/d，0.2g/d，0.1g/d逐步將氨磺必利減量，同月23日停用氨磺必利，改為口服奧氮平2.5mg/d，5d后將奧氮平逐漸加量至20mg/d，同時(shí)繼續(xù)服用鱉肝醇片100mg，3次/d，利可君片20mg，3次/d。

5月5日復(fù)查：WBC4.1x10⁹/L，NEUT2.4x10⁹/L，RBC3.6x10¹²/L，Hb112g/L，PLT10010⁹/L。患者幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀明顯好轉(zhuǎn)，于5月6日出院。囑患者出院后繼續(xù)服用鱉肝醇片和利可君片5d。

5月10日患者門診復(fù)查，WBC4.3x10⁹/L，NEUT2.4x109/L，RBC3.7x10¹²/L，Hb112g/L，PLT111x10⁹/L；骨髓穿刺檢查結(jié)果正常。

5月21日門診復(fù)查，WBC4.2x10⁹/L，NEUT2.4x10⁹/L，RBC3.6x10¹²/L，Hb111g/L，PLT11010⁹/L。

討論本例患者服用氨磺必利前WBC，NEUT和PLT均正常。用藥26d后WBC和NEUT持續(xù)降低，用藥29d后PLT降低。給予升白細(xì)胞、升血小板藥物并停用氨磺必利、換用奧氮平治療18d后，WBC，NEUT和PLT均恢復(fù)正常。提示白細(xì)胞和血小板減少均與氨磺必利有關(guān)。

氨磺必利是一種新型抗精神病藥，對(duì)邊緣系統(tǒng)多巴胺D_2 、D₃受體有高度選擇性，對(duì)突觸前多巴胺D_2、D₃ 受體有特異性阻斷作用，對(duì)精神分裂癥陽(yáng)性和陰性癥狀均有較好的療效。其常見(jiàn)不良反應(yīng)有失眠、焦慮、錐體外系癥狀、心律失常、惡心嘔吐、血脂升高、血催乳素升高等。

Yalcin等報(bào)道1例精神分裂癥患者服用氨磺必利后出現(xiàn)粒細(xì)胞減少，換用阿立哌唑后恢復(fù)正常。Sarkhel等報(bào)道氨磺必利可引起巨細(xì)胞性貧血。梁瑞華等報(bào)道1例患者服用氨磺必利0.3g/d，25d后出現(xiàn)白細(xì)胞減少癥，停用該藥并對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。本例患者在服用氨磺必利第26天開(kāi)始出現(xiàn)白細(xì)胞減少，給予對(duì)癥治療、將氨磺必利減量并停用后WBC逐漸恢復(fù)至正常，與梁瑞華等的報(bào)道類似。

藥物致粒細(xì)胞減少的機(jī)制可能與其直接作用于骨髓、影響細(xì)胞代謝和生長(zhǎng)發(fā)育，以及患者對(duì)特定藥物的過(guò)敏反應(yīng)或免疫反應(yīng)致白細(xì)胞破壞或溶解引起粒細(xì)胞減少有關(guān)。

檢索2000年1月至2016年12月PubMed與CNKI收錄的文獻(xiàn)，尚未發(fā)現(xiàn)氨磺必利致血小板減少的報(bào)道，本例患者用藥1個(gè)月后出現(xiàn)血小板減少，經(jīng)對(duì)癥治療并停用氨磺必利后PLT逐漸恢復(fù)至正常，停用氨磺必利16d后行骨髓穿刺檢查結(jié)果未見(jiàn)異常，考慮氨磺必利致血小板減少并非因其抑制骨髓，可能與破壞血小板結(jié)構(gòu)有關(guān)。致血小板減少的藥物包括化療藥、奎尼丁、丙戊酸鹽、抗菌藥、抗精神病藥等，一般停藥后PLT能恢復(fù)至正常水平困。

本例患者出現(xiàn)血小板減少的時(shí)間晚于粒細(xì)胞減少，可能是與血小板平均壽命（7～14d）長(zhǎng)于粒細(xì)胞（1～2d）有關(guān)。粒細(xì)胞和血小板減少均可致機(jī)體免疫功能降低，臨床可出現(xiàn)倦怠乏力、頭暈頭痛等癥狀，本例患者情況即如此。本例患者服用氨磺必利后出現(xiàn)白細(xì)胞和血小板減少，臨床醫(yī)師考慮其精神癥狀在用藥控制較好，且多數(shù)抗精神病藥均可引起類似不良反應(yīng)，故直至患者出現(xiàn)了乏力、頭痛等癥狀后才停藥，臨床醫(yī)師處理上有不當(dāng)之處。

建議臨床醫(yī)師在應(yīng)用氨磺必利類抗精神病藥物過(guò)程中應(yīng)定期監(jiān)測(cè)患者的血常規(guī)，一旦出現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案并給予對(duì)癥治療，不應(yīng)待患者出現(xiàn)臨床癥狀后再采取有關(guān)措施。

注：本文發(fā)布于《藥物不良反應(yīng)雜志》2017年4月第19卷第2期。

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