從今年6月1日起，32個指定手術(shù)病種的門診或住院費用，不設(shè)起付標(biāo)準，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按住院醫(yī)療費用的相應(yīng)比例支付。32個指定病種包括輸卵管炎、直腸息肉、外痔等常見疾病。

這些門診或住院醫(yī)療費用，不設(shè)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準，由個人和統(tǒng)籌基金按原住院結(jié)算起付標(biāo)準以上的分擔(dān)比例進行支付。

昨日，廣州市人力資源和社會保障局、廣州市財政局、廣州市衛(wèi)生和計劃生育委員會聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開展廣州市職工社會醫(yī)療保險指定手術(shù)單病種醫(yī)療費用結(jié)算工作的通知》，明確從今年6月1日起，32個指定手術(shù)病種的門診或住院費用，不設(shè)起付標(biāo)準，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按住院醫(yī)療費用的相應(yīng)比例支付。

32個指定病種費用相對穩(wěn)定

32個指定病種包括乳房皮膚良性腫瘤、乳腺纖維囊性增生、輸卵管炎、宮頸炎性疾病、宮頸息肉、結(jié)腸息肉、直腸息肉、取除輸尿管支架、外痔等等。市人社局表示，這32個指定病種是按照“臨床診療路徑規(guī)范，手術(shù)治療效果較確切、治療時間短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，費用相對穩(wěn)定，可在門診或住院治療”的原則，結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)專家意見較集中、參保人員反映較強烈的病種情況，在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下確定的。

異地就醫(yī)以零星醫(yī)療費用報銷

根據(jù)通知，職工醫(yī)保參保人因患指定病種，在具備條件的定點醫(yī)療機構(gòu)進行指定手術(shù)治療所發(fā)生的門診或住院醫(yī)療費用，納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付指定手術(shù)單病種范圍。這些門診或住院醫(yī)療費用，不設(shè)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準，由個人和統(tǒng)籌基金按原住院結(jié)算起付標(biāo)準以上的分擔(dān)比例進行支付。

指定手術(shù)單病種同樣適用于重大疾病醫(yī)療補助和補充醫(yī)療保險。也就是說，指定病種屬于統(tǒng)籌基金支付范圍醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金年度最高支付限額費用范圍及職工重大疾病醫(yī)療補助待遇范圍;參保人員個人自付的醫(yī)療費用(不含超標(biāo)準費用)納入職工補充醫(yī)療保險待遇范圍。

異地就醫(yī)參保人員進行指定手術(shù)單病種治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用，按規(guī)定予以零星醫(yī)療費用報銷。

經(jīng)確認的超標(biāo)費用由參保人全額承擔(dān)

對于參保人員自主選擇并經(jīng)本人或其家屬簽名確認的超過醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施范圍及標(biāo)準的費用(簡稱超標(biāo)準費用，也就是自費項目)，由參保人員全額承擔(dān);未經(jīng)參保人員或其家屬簽名確認的超標(biāo)準費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)全額承擔(dān)。

定點醫(yī)療機構(gòu)申報的指定手術(shù)單病種醫(yī)療費用不納入年度總額控制指標(biāo)，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按月度人次平均限額結(jié)算方式進行按病種結(jié)算，實行“結(jié)余留用，超支不補”。符合規(guī)定的醫(yī)療費用等于或低于限額結(jié)算標(biāo)準的，按限額標(biāo)準結(jié)算;超過限額結(jié)算標(biāo)準的，統(tǒng)籌基金不予支付。

該通知自2017年6月1日起開始實施，有效期5年。