以藥養(yǎng)醫(yī)未扭轉(zhuǎn)

長期以來，我國公立醫(yī)院藥品供應(yīng)體系是通過在醫(yī)藥公司進(jìn)貨價(jià)格上加成來補(bǔ)充收入，用于自身運(yùn)營與發(fā)展，“以藥補(bǔ)醫(yī)”的畸形補(bǔ)償機(jī)制，更被認(rèn)為是造成看病難、看病貴的關(guān)鍵因素，成為困擾我國醫(yī)藥衛(wèi)生改革的難題。

1997-2002年，政府相關(guān)部門屢次發(fā)文推動(dòng)藥品供應(yīng)體系改革。在醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制改革進(jìn)入深水區(qū)和攻堅(jiān)區(qū)后，全國各地紛紛深化醫(yī)院內(nèi)部改革，控制藥品費(fèi)用不合理增長，探索醫(yī)院藥房托管模式。

謝子龍表示，醫(yī)院藥房托管模式的發(fā)展歷經(jīng)了萌發(fā)期、探索期和快速推行期三個(gè)階段。萌發(fā)期指2009年以前允許藥品加成時(shí)，醫(yī)院希望通過托管降低藥品運(yùn)營成本，明正言順地獲取利潤;探索期是2010年上海市閔行區(qū)和鄭州市推出的藥房托管模式，主要采用信息化和現(xiàn)代物流手段，將藥房物流交由第三方托管，醫(yī)院實(shí)現(xiàn)零庫存;快速推行期則延伸至當(dāng)前，在藥品零加成等醫(yī)改政策擠壓下，醫(yī)院主動(dòng)希望將藥房外包，保證收益。

在謝子龍的《關(guān)于停止“醫(yī)院藥房托管”的建議》提到，政府、醫(yī)院以及醫(yī)藥企業(yè)在多地開展了多樣的試點(diǎn)，期間也涌現(xiàn)出如“三九模式”、“南京模式”、“蕪湖模式”等托管模式。但總體看來，發(fā)展歷程幾經(jīng)起伏，多數(shù)試點(diǎn)以失敗告終，實(shí)施的效果并未達(dá)到預(yù)期。

謝子龍認(rèn)為，醫(yī)院藥房托管是我國醫(yī)藥體制走向“醫(yī)藥分開”的一種過渡性策略，從藥房托管的定義中可以看出，這種模式僅僅是將藥房的所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)進(jìn)行完全或不完全的簡單分離，藥房的所有權(quán)仍然歸為醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這種關(guān)系就注定了藥房托管只是一種過渡性策略，不可能從根本意義上解決目前國內(nèi)“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)狀。

關(guān)系本末倒置

按照一般商業(yè)規(guī)律，托管形式下的醫(yī)院藥房，本該由醫(yī)院向托管企業(yè)付出一定費(fèi)用，但現(xiàn)實(shí)情況是，托管企業(yè)需要向醫(yī)院付費(fèi)，這也造成了一定程度的利益轉(zhuǎn)換和利益輸送。謝子龍舉例道，部分醫(yī)藥公司向醫(yī)院返點(diǎn)最少為15個(gè)點(diǎn)，有的甚至達(dá)到30個(gè)點(diǎn)。從部分上市的藥品零售公司財(cái)務(wù)報(bào)表中可以看到，藥品零售企業(yè)上市公司利潤在5個(gè)點(diǎn)左右，藥品批發(fā)企業(yè)行業(yè)平均利潤為2個(gè)點(diǎn)。謝子龍表示，如果醫(yī)藥企業(yè)給醫(yī)院高返點(diǎn)，再加上運(yùn)營、經(jīng)營成本至少占去10個(gè)多點(diǎn)，二者加起來一半的利潤都出去了。以此類推，在藥店銷售的藥品勢(shì)必是采購成本低、銷售價(jià)格高的高毛利藥品，這樣一來，背離了遏制藥價(jià)虛高的政策初衷。

謝子龍認(rèn)為，我國醫(yī)院藥房托管實(shí)質(zhì)上都是藥房產(chǎn)權(quán)和采購權(quán)的分家，是采購權(quán)、使用權(quán)和審批權(quán)的分離，而非根本性的改變，這些模式不是真正意義上的“醫(yī)藥分開”。

對(duì)于醫(yī)藥企業(yè)來說，藥房托管模式最終受益者也非醫(yī)藥企業(yè)，實(shí)際上多數(shù)醫(yī)藥企業(yè)處于虧損狀態(tài)。虧損也就意味著藥房托管模式不具有可持續(xù)性。從國外的諸多藥房托管案例中，也沒有可持續(xù)和成功的。

滋生更多利益鏈

從源頭來看，厘清新的藥品供應(yīng)體系是為了解決患者的看病貴壓力。藥房托管模式的目的也是為了切斷醫(yī)藥代表與醫(yī)生之間的利益關(guān)系。謝子龍認(rèn)為，在實(shí)際操作中，托管模式下藥品銷售方可能不會(huì)直接賄賂醫(yī)生，可以更加明確地找到托管企業(yè)，滋生新的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系。

目前，托管公司一般都是規(guī)模較大的醫(yī)藥公司，很有可能形成壟斷。謝子龍表示，各地藥房托管實(shí)踐中存在著藥品供應(yīng)不及時(shí)、藥品質(zhì)量不過關(guān)等問題。醫(yī)院藥品并不都盈利，醫(yī)院還必須時(shí)刻準(zhǔn)備如搶救等必備藥品，在利益最大化的驅(qū)使下，醫(yī)藥企業(yè)可能會(huì)出現(xiàn)不準(zhǔn)備必備藥品、供藥不及時(shí)、品種不齊全等不規(guī)范操作或差錯(cuò)，導(dǎo)致藥品質(zhì)量降低，也不利于患者治療。

在法律層面，藥房托管沒有明確適用的法律規(guī)則。謝子龍表示，醫(yī)院藥房托管既不是委托行為，也不是信托行為，醫(yī)院藥房托管模式缺少法律上的支持與保護(hù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與托管企業(yè)之間矛盾深入，一旦出現(xiàn)糾紛，缺乏適用的法律進(jìn)行調(diào)節(jié)、約束，容易導(dǎo)致爭議加大，矛盾升級(jí)。

在國外，很多醫(yī)院沒有門診藥房，對(duì)照國際經(jīng)驗(yàn)和做法，謝子龍認(rèn)為，門診藥房剝離才是最終的改革方向，只有醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療改革三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，國家分級(jí)診療機(jī)制不斷完善，門診藥房才能夠順利從公立醫(yī)院剝離出來。

謝子龍對(duì)“醫(yī)藥分離”三點(diǎn)建議

選擇試點(diǎn)地區(qū)或城市，全面試行醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)門診藥房。醫(yī)生開處方，由社會(huì)藥房調(diào)劑銷售藥品，按照醫(yī)保規(guī)定給予聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)報(bào)銷。取得經(jīng)驗(yàn)后，逐步推開。

搭建“三方醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺(tái)”，促進(jìn)醫(yī)院處方外流。搭建“三方醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺(tái)”，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門、社會(huì)藥房納入其中，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)對(duì)接、信息共享，保證電子處方信息不會(huì)被人為限制。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再設(shè)立藥房，引導(dǎo)社會(huì)藥房與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展合作，提高藥品供應(yīng)保障和質(zhì)量保證能力。鼓勵(lì)有條件的社會(huì)藥房與藥學(xué)服務(wù)能力不足的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展合作，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)診療疾病、開具處方，社會(huì)藥房保障藥品供應(yīng)。