單硝酸異山梨酯和硝酸異山梨酯兩藥藥名只有一字之差，那么這兩種藥物有什么區(qū)別與聯(lián)系呢？臨床上常用的單硝酸異山梨酯、硝酸異山梨酯劑型有注射劑、平片（普通片劑）、緩釋片等。本文從兩藥的化學(xué)結(jié)構(gòu)、不同劑型的藥代動(dòng)力學(xué)特征、適應(yīng)證、不良反應(yīng)、藥物相互作用、禁忌證等方面進(jìn)行比較，以方便床用藥選擇。

不同點(diǎn)

1. 結(jié)構(gòu)比較^（1）：          

單硝酸異山梨酯

硝酸異山梨酯

圖1單硝酸異山梨酯、硝酸異山梨酯結(jié)構(gòu)比較

圖1分析：

硝酸異山梨酯和單硝酸異山梨酯結(jié)構(gòu)上只有一個(gè)官能團(tuán)的差異，硝酸異山梨酯5位碳原子上為硝基，單硝酸異山梨酯5位碳原子上為羥基。

2.藥代動(dòng)力學(xué)特征比較^（1）：  

表1單硝酸異山梨酯、硝酸異山梨酯體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化比較    

分析：

5-單硝酸異山梨酯是硝酸異山梨酯的活性代謝產(chǎn)物，實(shí)際上硝酸異山梨酯硝基還原為羥基即得到5-單硝酸異山梨酯（亦稱為單硝酸異山梨酯），此為硝酸異山梨酯體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化的一種形式^（1）。

表2單硝酸異山梨酯、硝酸異山梨酯注射液藥動(dòng)學(xué)比較

分析：

1.靜脈制劑藥物直接入血，因此兩者均無(wú)肝臟首關(guān)消除效應(yīng)。

2.硝酸異山梨酯注射液起效時(shí)間顯著快于單硝酸異山梨酯注射液，更適合控制急性病癥。

3.研究表明5-單硝酸異山梨酯靜脈注射液起效、達(dá)峰、達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度時(shí)間明顯延遲于等劑量的口服制劑，而且5-單硝酸異山梨酯各種制劑之間藥動(dòng)學(xué)差異較?。ㄒ姳?、表3、表4），均起效較慢。靜脈推注雖可明顯加快其起效時(shí)間，但可造成血流動(dòng)力學(xué)的急劇變化和難以預(yù)計(jì)的后期藥物蓄積效應(yīng)，因此5-單硝酸異山梨酯靜脈制劑缺乏合理性，歐美國(guó)家亦無(wú)該劑型用于臨床。因此不推薦使用5-單硝酸異山梨酯注射液^（2）。

4.硝酸異山梨酯用法：初始劑量1～2mg/h，根據(jù)個(gè)體需要每5～15分鐘以1mg/h的增速調(diào)整劑量，劑量上限一般不超過(guò)8～10mg/h。硝酸異山梨酯經(jīng)導(dǎo)管冠脈內(nèi)注射劑量為2mg/次^（3）。

表3單硝酸異山梨酯、硝酸異山梨酯平片藥動(dòng)學(xué)比較^（3）

分析

1.硝酸異山梨酯平片口服、舌下含服均有效。

2.硝酸異山梨酯平片舌下含服較口服起效迅速、生物利用度高，但是維持時(shí)間較短，因此急癥患者建議舌下含服；需長(zhǎng)期治療患者，推薦口服用藥。

3.單硝酸異山梨酯平片只能口服給藥，因?yàn)槠渌巹?dòng)學(xué)特征決定其不能快速起效，因此舌下含服并不能迅速緩解冠心病急性癥狀。

表4單硝酸異山梨酯、硝酸異山梨酯緩釋片藥動(dòng)學(xué)比較

分析：
 

硝酸異山梨酯有肝臟首過(guò)效應(yīng)，單硝酸異山梨酯無(wú)肝臟首過(guò)效應(yīng)。一般情況下，有首關(guān)效應(yīng)的藥物生物利用度會(huì)下降。因此一般5-單硝酸異山梨酯的生物利用度較硝酸異山梨酯高（見表3、表4）。

機(jī)體易對(duì)硝酸酯類藥物產(chǎn)生耐受性是困擾其臨床應(yīng)用的主要問(wèn)題，任何劑型使用不當(dāng)均可導(dǎo)致機(jī)體耐受。單硝酸異山梨酯緩釋制劑1次/d給藥，可提供10～12h的硝酸酯低濃度期，即可避免耐受性的發(fā)生，又可預(yù)防反跳性心絞痛，適宜于長(zhǎng)期治療?？紤]藥品使用方便性和患者用藥依從性，維持治療推薦單硝酸異山梨酯緩釋制劑（3）。

注意：文中藥動(dòng)學(xué)參數(shù)參考指南共識(shí)及藥品說(shuō)明書。由于藥品存在廠家差異，部分藥品的藥動(dòng)學(xué)特征與指南不符，請(qǐng)以具體的藥品說(shuō)明書為準(zhǔn)。

相同點(diǎn)^（1）

1.藥理作用：一氧化氮供體，通過(guò)釋放一氧化氮，激活鳥苷酸環(huán)化酶，升高cGMP,激活cGMP依賴性蛋白激酶，松弛血管平滑肌等。

2.不良反應(yīng)：頭痛、低血壓、眼壓升高、顱內(nèi)壓升高、心率加快、高鐵血紅蛋白升高

3.相互作用：不宜與磷酸二酯酶抑制劑合用；與肝素合用，注意調(diào)整肝素劑量。

4.禁忌證：對(duì)硝酸酯過(guò)敏、急性下壁伴右室心肌梗死、收縮壓小于90mmHg的嚴(yán)重低血壓、肥厚性梗阻型心肌病、重度主動(dòng)脈瓣和二尖瓣狹窄、心肌壓榨或縮窄性心包、限制性心肌病、使用磷酸二酯酶患者、顱內(nèi)壓升高者。

結(jié)論

單硝酸異山梨酯、硝酸異山梨酯適應(yīng)證相似，藥理作用、不良反應(yīng)、藥物相互作用、禁忌證相同。主要差異在于兩藥的藥代動(dòng)力學(xué)特征不同，這也決定了兩藥臨床應(yīng)用上的差異：

用于急性心梗時(shí)，兩藥推薦使用硝酸異山梨酯注射液、硝酸異山梨酯片舌下含服，不推薦使用單硝酸異山梨酯注射液。

冠心病的長(zhǎng)期治療、心絞痛的長(zhǎng)期治療和預(yù)防，口服兩種藥物的平片和緩釋片均有效，考慮避免硝酸酯類藥物耐藥性的發(fā)生以及患者用藥依從性，推薦使用單硝酸異山梨酯緩釋制劑。

審稿人：劉憲軍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院主任藥師

參考文獻(xiàn)

1.相關(guān)藥品說(shuō)明書。

2.中華內(nèi)科學(xué)專家共識(shí)：硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用建議。

3.硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用的專家共識(shí)。