上海和湖南醫(yī)院醫(yī)生收取藥品回扣的新聞，將一個隱秘的職業(yè)——醫(yī)藥代表，再次推到了風口浪尖。這個長期隱匿在公眾背后的職業(yè)，平時到底做什么具體工作？醫(yī)生們的藥品回扣和他們有什么關(guān)系？這個職業(yè)根本就是一種原罪，還是原本應該有屬于他們的專業(yè)屬性和職業(yè)榮譽？

這篇文章，就要為您打開歷史，揭示醫(yī)藥代表在中國的成長變遷史。

中國的醫(yī)藥代表制度由外資藥企引入中國，一般的共識最早的引進者是西安楊森。這家成立于85年的合資藥企，外資股東是國際上大名鼎鼎的制藥巨頭強生。在進入中國之前，強生公司在美國已經(jīng)有一百多年的歷史，這些大型國際制藥企業(yè)的多數(shù)藥物都是自己研發(fā)，并有嚴格的專利保護。這些原研藥在進入臨床之前，要經(jīng)過漫長的藥理學研究以及臨床試驗。

當這些藥物進入臨床后，醫(yī)藥公司有兩個市場需求：第一、從循證醫(yī)學角度向醫(yī)生群體介紹藥物的功效，使用方法，以及及時反饋不良反應；第二，出于競爭性考慮，希望醫(yī)生更多地使用自己公司生產(chǎn)的藥物。

醫(yī)藥代表，就是基于這兩種需要產(chǎn)生的。

針對上述兩項需求，藥企在國外的推廣分為兩部分：一部分稱為學術(shù)教育（medicaleducation），另一部分稱為品牌推廣（brandpromotion）。

這兩部分的功能由內(nèi)部不同的單位承擔，前者由醫(yī)學部（medicalteam）執(zhí)行?；疽?guī)則是絕對不能提及產(chǎn)品的品牌名，只能做市場基本的概念教育，即純粹的醫(yī)學理念的推廣，過程中使用的所有資料也以醫(yī)學文獻、指南、共識等純粹的科學出版物，以及醫(yī)生的直接表述為準，不能加入任何的品牌內(nèi)容。在給醫(yī)生提供的服務上，盡可能以學術(shù)為基礎，但不可否認在數(shù)據(jù)的解讀上，也會有自己的角度。

他們會經(jīng)常支持學會、協(xié)會等的學術(shù)活動，有時也建立某些中立的學術(shù)平臺來幫助醫(yī)生掌握新的知識和理念。這類活動的標準也是不能干涉醫(yī)生的自由討論，完全以醫(yī)生的意見為主。有些公司甚至規(guī)定市場部、銷售部人員不得參與高層次的學術(shù)討論，以免影響這些學術(shù)活動的中立性。

品牌推廣由藥企的市場部（marketingteam）負責。即根據(jù)產(chǎn)品的適應癥和支持的醫(yī)學文獻等，開發(fā)產(chǎn)品的市場定位、區(qū)隔，并發(fā)展品牌的相關(guān)推廣活動。這個時候的品牌推廣活動是朝有利于擴大產(chǎn)品使用的方向發(fā)展，活動的形式多種多樣，有會議、比賽、病例研討等等。

強生進入中國之后，將這一套做法原原本本地克隆到西安楊森。由此，中國第一批醫(yī)藥代表開始走上歷史舞臺。

楊森當年招聘醫(yī)藥代表的條件非?？量蹋词怯信R床經(jīng)驗的醫(yī)生，要么是藥學專業(yè)的從業(yè)人員，必須能夠無障礙閱讀醫(yī)學文獻，能夠和一線醫(yī)生進行專業(yè)溝通，其中不少是已經(jīng)取得主治醫(yī)師資格的醫(yī)生。

這些應聘者進入楊森后，要進行至少30天的培訓，包括專業(yè)領域知識，最新研究論文解讀，和醫(yī)生溝通的技巧，學術(shù)幻燈片演講演練等等。當然薪酬也非常有吸引力，在上世紀八十年代末九十年代初，普通的醫(yī)生月薪只有幾百塊，楊森醫(yī)藥代表的薪酬起步就是幾千。

楊森后來被稱為中國醫(yī)藥代表行業(yè)的黃埔軍校，數(shù)量眾多的國際藥企大中國區(qū)的總裁和銷售總監(jiān)，很多人的第一份工作，都是從楊森開始的。

八九十年代，整個中國的醫(yī)療行業(yè)百廢待興。從新中國成立之后，醫(yī)生數(shù)量就嚴重不足，很多赤腳醫(yī)生慢慢進入公立醫(yī)院醫(yī)生隊伍，再加之十年文革時期，很多工農(nóng)兵保送的醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生，根本不具備足夠的臨床醫(yī)學知識，再加之當時的中國，醫(yī)生從業(yè)后基本就沒有再學習的機會，導致大量資質(zhì)不合格的醫(yī)生在一線給患者看病。

另一方面，長期的封閉使得中國的醫(yī)療系統(tǒng)長期游離于國際主流學術(shù)體系之外，整體醫(yī)療水平極其低下，對國際主流醫(yī)學的發(fā)展一無所知。

很多人懷念當年的那個時代，其實是不了解。當時全國最大的三甲醫(yī)院，藥品大約也只有500個左右的品種，治療手段非常單一，患者的死亡率也很高。

在這種背景下，外企的醫(yī)藥代表進入中國市場，首先充當了中國醫(yī)療系統(tǒng)培訓和知識更新的橋梁。他們?nèi)メt(yī)院主要是傳遞產(chǎn)品的核心信息，改變醫(yī)生的處方習慣，收集醫(yī)生對自己所負責品種的信息反饋，病例收集。除此之外，還會跟醫(yī)生溝通這個疾病領域的最新進展和研究，支持組織各種專業(yè)領域的學術(shù)會議。因此，當時醫(yī)藥代表到醫(yī)院，會受到院方張燈結(jié)彩的歡迎。有些醫(yī)藥代表到某個城市，會有幾個醫(yī)院的院長聯(lián)合請醫(yī)藥代表吃飯，請他們到自己的醫(yī)院參觀。

1990年左右，大量的外國藥企紛紛登陸中國，成立合資企業(yè)，楊森的這套醫(yī)藥代表體系，也被其他外企迅速效仿。與此同時，國內(nèi)醫(yī)生也充分受惠于醫(yī)藥代表制度給自己帶來的知識和技術(shù)的更新。

內(nèi)分泌專業(yè)的醫(yī)生，大多數(shù)都知道拜糖平的故事。

拜糖平中國最大的進口降糖藥，德國拜耳公司生產(chǎn)，其功效主要在于控制餐后血糖。但在拜糖平剛剛進入中國的上世紀90年代，很多國內(nèi)的內(nèi)分泌醫(yī)生根本就不知道餐后血糖在控制糖尿病中的重要性。拜耳公司的醫(yī)藥代表，當然也包括整個公司學術(shù)推廣系統(tǒng)，用了差不多五六年的時間，通過文獻、教育、資助中國的糖尿病研究等，使醫(yī)生認識到餐后血糖的重要性，從而奠定了使用產(chǎn)品的學術(shù)基礎。

他們組織醫(yī)生們進行餐后血糖試驗，幫助醫(yī)院進行餐后血糖測試，組織中國最頂尖的糖尿病專家到美國去參加糖尿病年會，讓他們和美國的醫(yī)生面對面交流。他們在學習了最新的糖尿病理論后，回國慢慢指導其他的同行，從而很快提升了國內(nèi)糖尿病的治療水平。

這些中國醫(yī)學界的權(quán)威和美國的同行交流后，發(fā)現(xiàn)中國的糖尿病患者服用拜糖平后的臨床數(shù)據(jù)，可以直接拿到美國醫(yī)學雜志上發(fā)表，這也客觀地幫助了中國醫(yī)學界和國際學術(shù)界的接軌。

類似這樣的故事數(shù)不勝數(shù)，普外科的腹腔鏡進入中國，最早是一家法國企業(yè)在推廣。他們先是在中國的醫(yī)院給醫(yī)生們講課，介紹腹腔鏡技術(shù)，之后將中國優(yōu)秀的外科醫(yī)生送到法國自己的培訓中心進行培訓，這些藥企的培訓師在理論培訓完成之后，會指導中國的醫(yī)生在模擬人上做試驗，之后過度到動物上做手術(shù)。完成這一系列培訓后，再介紹這些中國醫(yī)生在法國的醫(yī)院里觀摩學習，直到可以做一些簡單的參與。這些醫(yī)生回國后，就將腹腔鏡這種先進的外科技術(shù)，引入了中國。

可以這么說，過去一二十年中國醫(yī)學界取得的長足進步的學科，比如骨科，心血管外科，普外科，基本上都是在外企醫(yī)療代表制度下，外企的學術(shù)支持下成長起來的。直到今天，中國各大醫(yī)院的手術(shù)室內(nèi)外，依然活躍著一大批醫(yī)療器材的代表。他們很多本身都具備行醫(yī)資格，自己要率先學會要推廣的最新的手術(shù)方法，很多時候，他們手術(shù)前要和醫(yī)生討論手術(shù)方案，之后要跟和醫(yī)生一起進入手術(shù)室，手術(shù)中甚至還會直接指導醫(yī)生的手術(shù)方法。

90年代中期以后，以揚子江為代表的大量中國本土藥企開始成長，短時間國內(nèi)涌現(xiàn)出幾千家藥廠，紛紛加入到藥品競爭的行列。

風云開始突變！

進入市場的國內(nèi)藥企也紛紛開始組建醫(yī)藥代表系統(tǒng)，至少在最開始，部分內(nèi)資藥企也是想模仿外資藥企的體系，但很快發(fā)現(xiàn)根本做不到。

最重要的原因是國內(nèi)藥企基本沒有原研藥，生產(chǎn)的藥物也沒有經(jīng)過非常嚴格的臨床驗證，器材多數(shù)都是仿制國外的產(chǎn)品，本身就缺乏學術(shù)基礎。對于一個缺乏研發(fā)能力的藥企來講，不但沒有能力在循證醫(yī)學的基礎上指導醫(yī)生，他們甚至也不關(guān)心不良反應的臨床反饋。

另一個是人才的瓶頸，早期外企的醫(yī)藥代表基本都有醫(yī)學背景，但大量的內(nèi)資企業(yè)開始紛紛組建醫(yī)藥代表制度后，根本沒有那么多醫(yī)學背景的人供應。于是，下海的國家干部，下崗職工，甚至進城的農(nóng)民工等等開始陸續(xù)加入這個行業(yè)。很快，在市場競爭的壓力下，這些內(nèi)資企業(yè)的醫(yī)藥代表迅速走上了帶金銷售的邪路。

所外帶金銷售，指的是醫(yī)藥代表在推廣藥品過程中，根據(jù)銷售業(yè)績給與醫(yī)院和醫(yī)生非法的現(xiàn)金提成。由于醫(yī)學本身的職業(yè)特點，藥品的銷售最終都指向醫(yī)生處方，競爭的終端不約而同地指向一線醫(yī)生。

最早發(fā)明這一方式的是中成藥，因為中成藥大多缺乏臨床依據(jù)，競品之間也沒有療效差異，只能用錢來開路。當時在電視上進行廣告轟炸的三九胃泰，上世紀九十年代給一線醫(yī)生的提成大約是每盒一塊錢。當時醫(yī)生的工資每個月只有幾百塊，這個提成還是挺有吸引力的。之后國內(nèi)的西藥企業(yè)迅速跟進，很快蔓延到全行業(yè)，并逐漸形成了中國獨有的藥品銷售體系。

中國的西藥企業(yè)因為普遍缺少研發(fā)積累，早期只能生產(chǎn)廉價藥，90年代后期，一些內(nèi)資藥企開始涉足剛過專利保護期的仿制藥。仿制藥因為沒有研發(fā)費用，而定價又和原研藥相差不大，由此給企業(yè)巨大的營銷空間。

內(nèi)資藥企給醫(yī)生的回扣平均在10%～30%之間。在利益驅(qū)動下，醫(yī)生們的處方很難不受回扣的影響，迫于競爭的壓力，外企也不得不跟進。外企原來在推廣過程中都有臨床觀察費，合規(guī)的臨床觀察費指的是醫(yī)生按照藥廠的要求，客觀記錄患者服藥后的效果以及不良反應。每頁十名患者，記錄之后簽上醫(yī)生的名字，交給醫(yī)藥代表，藥廠就會按月結(jié)算這筆費用。但內(nèi)資藥廠大范圍帶金銷售后，外企的臨床觀察費迅速演變成變相的藥品回扣。

同時，外企普遍提高了醫(yī)生參與各種學術(shù)和市場活動的接待規(guī)格，通過軟性的利益輸送，比如公務艙，五星酒店，會議前后的游玩等來提高醫(yī)生的處方依從性。上世紀九十年代，第一批中國醫(yī)生在藥廠資助下出國參加學術(shù)活動時，無論大小權(quán)威基本都是經(jīng)濟艙。但到了2006年左右，一個稍微大一點的醫(yī)院權(quán)威，就非公務艙不再出國了。一些醫(yī)學界的大咖，無論因私還是因公，多年來一律都是頭等艙，這在業(yè)界早就盡人皆知。

早期大的內(nèi)資藥企在各省都有自己派駐的醫(yī)藥代表，但一些小藥廠，或者一些大型藥企某些銷售不太好的品種，他們就不派醫(yī)藥代表。那個年代醫(yī)藥代表的收入非常高，是一線醫(yī)生們的五到十倍，市場不好的地區(qū)，或者品種不好產(chǎn)品醫(yī)藥代表也不愿意去。于是一些藥企就把某個城市所有的銷售權(quán)全部交給這個城市里做得很好的醫(yī)藥經(jīng)理人，自己完全不管了，這就是行內(nèi)所謂大包。

大包的采購價一般只有零售價的10%，除了支付10%左右的稅費，5%左右的物流配送成本之外，剩余部分大約30%給醫(yī)院，30%給醫(yī)生，跑臨床的醫(yī)藥代表提成5%～10%，還有3%左右的統(tǒng)方和日常維護費用，剩下的利潤率雖然不高。但銷量大賺得也不少，不少大包每年銷額都輕松上億。

大包這種野路子的方式，將整個市場推向了更加非理性的道路。大包體制下給醫(yī)生的回扣，最高可以達到40%。在巨大的利益驅(qū)動下，整個醫(yī)藥市場頻繁出現(xiàn)逆淘汰，不用帶金銷售的藥品，在這個市場根本無法生存。而只要你有足夠的回扣，哪怕沒有療效，也會在市場上大賣特賣。由此形成中國醫(yī)藥市場上非常奇特的一幕，銷量最好的藥，往往是一些根本沒有任何療效的中成藥和中藥注射液，業(yè)內(nèi)人士稱之為藥品的金融化。這些產(chǎn)品本身的功能，早已異化為通過醫(yī)藥代表傳遞利益的工具，在醫(yī)學上沒有任何價值。

代理商的藥品采購價早期多在零售價的50%左右，但在大包體制的沖擊下，也逐漸慢慢降低到了20%～30%。與之對應的，分給醫(yī)生的藥品回扣的比例卻在上升。

壓力下，外企也開始逐漸「學壞」，進入本世紀初，大型國外藥企的中國區(qū)總裁多數(shù)都實現(xiàn)了本地化，腐敗的本地化也開始加速。由于外資藥企本身有全球性的合規(guī)性審核，賬目內(nèi)無法體現(xiàn)給醫(yī)生的回扣，各種變通的方式開始花樣翻新。

第一種方式就是通過旅行社來洗錢，用組織項目，學術(shù)會議的名義將資金打入旅行社，然后洗出現(xiàn)金在用于支付醫(yī)生和部分醫(yī)院管理人員的賄賂費用。由于缺乏監(jiān)管，很多地區(qū)經(jīng)理也會上下其手，葛蘭素史克就是典型的案例。順便說一句，那個旅行社并非只給葛蘭素史克一家藥企提供了洗錢通道。

第二種方式是基層代表虛構(gòu)學術(shù)會議活動，常用的方式是將大型學術(shù)會議拆分成一個人的標準。許多外企醫(yī)藥代表干脆自己在家購買POS機，直接將錢刷出來，再隨便找張發(fā)票交到公司報銷，之后再用這些現(xiàn)金直接送給醫(yī)生做「講課費」。

由此，外企給醫(yī)生的回扣比例，也慢慢追到10%到15%之間。某家美國藥企在20世紀初的某一年統(tǒng)計，中國區(qū)全年一共召開了十萬以上的學術(shù)會議，這一數(shù)據(jù)震驚了美國總部。他們認為這個數(shù)據(jù)不正常，如果這些會議是真實的，估計整個公司的醫(yī)藥代表都累死了。

美國總部由此提出建立一個單獨項目，管理中國區(qū)的學術(shù)會議。但在整個市場高歌猛進的背景下，這一計劃不了了之。很多人都說外資藥企的總部從來都不知道中國區(qū)的腐敗，這并不符合事實。這些外資藥企雖然從來沒有在財務報表上列支賄賂費用，但在相當長一段時間，至少是默許變相的帶金銷售。

2000年左右，媒體開始報道藥品回扣的新聞，政府也逐漸注意到醫(yī)藥代表這一行業(yè)，很多內(nèi)資藥企看到國家整頓藥品市場秩序的風向，為了規(guī)避法律風險，開始解散自己組建的銷售隊伍，代理制開始在中國普及。醫(yī)院采購藥品，基本都通過代理商采購。直到現(xiàn)在，代理制在中國醫(yī)藥市場已經(jīng)一統(tǒng)天下，并已形成強大的利益格局。

03年左右，一位外資藥企的銷售高官被挖到內(nèi)資企業(yè)上海區(qū)。上任之初，他希望將外資企業(yè)還殘存的一些學術(shù)推廣引進到這家內(nèi)資藥企，他花大價錢請專家給上海的醫(yī)生組織學術(shù)講座，到現(xiàn)場一看立即崩潰，來簽名的全都是醫(yī)藥代表，連個醫(yī)生的影子都沒看到。

有段時間，活躍在各醫(yī)院的醫(yī)藥代表，之間很重要的事，就是互相幫助簽名。因為企業(yè)的會議要求參會者必須有簽名，但實際上簽名的都是醫(yī)藥代表。事實上，代理商并不愿意讓企業(yè)和醫(yī)生直接交流，因為渠道就是他們的資產(chǎn)。而醫(yī)生們因為長期接受醫(yī)藥代表的現(xiàn)金回扣，新面孔的代表他們一般也不敢輕易交往，這樣代理商就控制了國內(nèi)醫(yī)藥市場的銷售資源。

2005年到2006年間，是整個醫(yī)藥行業(yè)最瘋狂的時代，這一階段突然間大量的藥品獲得批號進入市場，競爭加劇，帶金銷售的營銷費用飆升，醫(yī)藥代表之間的競爭也十分慘烈。06年政府針對瘋狂的藥品回扣有過一次較嚴厲的整頓，各地醫(yī)院里開始張貼禁止醫(yī)藥代表進入的招牌。相當一段時間，醫(yī)藥代表的確不敢踏足醫(yī)院，但他們都會和醫(yī)生私下打好招呼，回扣會繼續(xù)支付。幾個月后，風聲一過，這些醫(yī)藥代表又重新回到了醫(yī)院，藥品回扣體制沒有受到任何影響。

央視報道截圖

鏡頭中拿iPad的女孩，多半是去醫(yī)院進行正規(guī)醫(yī)學教育的

隨著競爭的加劇，醫(yī)藥代表們?yōu)榱擞懞冕t(yī)生，除了現(xiàn)金回扣之外，還要幫醫(yī)生接送孩子，買菜做飯，甚至有醫(yī)藥代表為了方便去醫(yī)生家拜訪，干脆在醫(yī)院的家屬院租房子，隨時可以為醫(yī)生提供客情服務。

這種針對醫(yī)生的服務競爭慢慢也發(fā)生了分化：對于一線小醫(yī)生而言，由于收入較低，更看重藥品回扣補充收入。而另一方面，經(jīng)過一二十年的積累，很多知名醫(yī)生早就實現(xiàn)了財務自由，他們更在意的是學界的影響力以及學術(shù)創(chuàng)新，早就看不上藥品回扣那點錢了，但他們學科內(nèi)的地位對藥企的影響力也日益增大。

一些知名的專家，許多藥企都是派專員全天候提供貼心服務，在專業(yè)上，大到數(shù)以千萬的科研和學術(shù)基金的支持，小到幫助專家搜集資料，整理PPT，介紹國外最新的藥品和技術(shù)，幫助發(fā)表論文等等等等。生活上，從開車，訂機票，到滿足各種所好，喜歡茶葉就送你頂級茶葉，喜歡字畫就帶你結(jié)識書畫大家，無微不至。國內(nèi)某位心血管學科的大咖，兩任太太就都是同一家外企的醫(yī)藥代表發(fā)展來的。

葛蘭素史克事件對在華外企而言是個轉(zhuǎn)折點，許多在華藥企開始反思過去十幾年的路徑，內(nèi)部監(jiān)管開始提升。

具體體現(xiàn)在：

１）設立醫(yī)學事務代表（MSL），并徹底與國內(nèi)的管理脫鉤，海外總部直接管理。這類代表身上沒有銷售指標，他們與醫(yī)生的拜訪、溝通與討論，只談學術(shù)及解決產(chǎn)品的使用過程中的一些臨床問題。考核是以醫(yī)生學術(shù)觀念的進步、接觸醫(yī)生的次數(shù)為標準。

２）增加對市場活動的項目審核，確定醫(yī)生的學術(shù)活動標準，盡可能從內(nèi)部控制虛構(gòu)活動的發(fā)生；

3）對所有給醫(yī)生的付款建立數(shù)據(jù)庫進行監(jiān)控，以確保所有支付不與產(chǎn)品銷量掛鉤，不會導致誤導產(chǎn)品的處方濫用。但這一進程并非齊頭并進，這次央視曝光的新聞中，輝瑞公司的立普妥就赫然在列。

但有些公司選擇制定了更加嚴格的標準，比如GSK和BMS已經(jīng)宣布，在任何狀態(tài)下都不可支付醫(yī)生的差旅費和講課費。

但代價也十分慘痛。

以葛蘭素史克新一代的抗病毒藥物替諾福韋為例，原價是1495，經(jīng)過政府談判后降價到497進入了醫(yī)保，政府認定天津葛蘭素史克生產(chǎn)的替諾福韋為國產(chǎn)藥。但在很多地區(qū)替諾福韋根本就進不了醫(yī)院，因為替諾福韋既沒有進院費用，也沒有臨床推廣費用。在西南一些省份，進入醫(yī)院的替諾福韋，也在不斷遭遇被清退的尷尬局面。整個葛蘭素史克2015年在華銷售增長率，是-20%。

央視曝光之后，全國范圍內(nèi)的整風運動再次打響，醫(yī)藥代表又暫時離開了醫(yī)院。風口浪尖時期，很多醫(yī)院對正常的學術(shù)推廣也開始排斥，但整個行業(yè)的醫(yī)藥代表體系依然沒有看到變化的跡象。這個實行了二十多年的潛規(guī)則，不但污染了幾乎所有從業(yè)的醫(yī)生，而且形成了巨大的慣性。

運動式的整風，對它已然無能為力。

每當這個時候，百無聊賴的醫(yī)藥代表們會聚集在一些酒吧和卡拉OK，等待整風的結(jié)束。在一個醫(yī)藥行業(yè)的公眾號里，一篇傳授如何防范政府工商和警察經(jīng)驗的文章，正在醫(yī)藥代表間流傳。

結(jié)論：

1.  在一個成熟的醫(yī)療市場，原研藥和手術(shù)器械在進入臨床的過程中，的確需要來自廠商的學術(shù)推廣和專業(yè)支持，與此同時，藥品正常的商業(yè)推廣也是醫(yī)藥代表的工作。但法律邊界在于不得通過利益誘導醫(yī)生的處方行為；

2.  在中國，由于內(nèi)資藥企普遍缺乏學術(shù)基礎，再加之監(jiān)管不力，由此形成普遍的帶金銷售模式。醫(yī)藥代表逐漸淪為賄賂醫(yī)生和醫(yī)院管理人的中介，這一體制至今仍然是醫(yī)藥市場的主流；

3.  帶金銷售異化了醫(yī)生的處方行為，扭曲了市場的報酬體系，最終惡化了醫(yī)患關(guān)系。而運動式的整風對這一體制毫無觸動。