為何藥房托管會引來如此大的反對之聲?89家聯名反對的企業(yè)認為：“這實際上只是換了個方式繼續(xù)走以藥養(yǎng)醫(yī)的老路，而且將很多原來暗箱操作不見光的內容合法化，這樣一來虛高的藥價不可能降下來，只會激起老百姓更大的怨言?！?/div>
據業(yè)內人士介紹，所謂藥房托管，是指醫(yī)療機構通過協議的形式，在藥房所有權不發(fā)生變化的情況下，將其藥房交由具有較強經營管理能力、能夠承擔相應風險的醫(yī)藥企業(yè)進行有償的經營和管理。
上書的企業(yè)對此表示了強烈反對，其稱：“此條規(guī)定嚴重違背中央關于新醫(yī)改的文件精神，國務院要求醫(yī)院藥品供應實行零差率，不得任意加成或在中標價的基礎上實行二次議價。但此條明文規(guī)定藥房托管產生利潤，還要由托管雙方明確分成比例。實際上就是將原來藥房托管試點階段的各種暗中讓利回扣明朗化了，將不合法的行為變?yōu)楹戏ㄐ袨榱?。?/div>
業(yè)界人士認為，托管后醫(yī)院或者配送企業(yè)必然產生逐利行為，他們會對藥品生產企業(yè)提出高額的扣率要求，將其中產生的利潤由托管雙方按比例分成。這樣勢必造成生產企業(yè)不堪重負，只好提高出廠價，重新形成藥價虛高，新醫(yī)改的核心成果將毀于一旦。
而配送企業(yè)會追求利益最大化，迫于利潤的壓力，會選擇供應利潤高、差價大的藥品。國家基本藥物制度是新醫(yī)改的重點，目錄里的藥物基本都是空間小毛利低的公益性質，國家明文規(guī)定基本藥物實行零加成。而按照湖北省衛(wèi)計委這個文件，一旦托管，很多基本藥物會因為沒有利潤空間而無法進入醫(yī)院使用，目前正在推行的低價藥工作也完全不可能實施。
上書企業(yè)建議，該省政府應該暫緩執(zhí)行該《指導意見》，刪除意見中關于托管中產生利潤由托管雙方按比例分成的表述，同時建議省政府就醫(yī)院藥房托管問題盡快召開專題座談會，邀請托管所涉及各方參加座談，全方位多維度地聽取各種不同意見和建議，根據絕大多數的意見制定符合該省實際的新醫(yī)改頂層設計。
對此，湖北省衛(wèi)生計生委書面回復本報記者說，從2001年開始，全國部分醫(yī)院相繼開展藥房托管工作，我省部分公立醫(yī)院也開展了藥房托管工作的嘗試。在托管過程中，出現了較多的投訴，主要涉及到醫(yī)院收取保證金及使用存在不規(guī)范、不透明現象，托管企業(yè)極力降低下游企業(yè)藥品價格，致使企業(yè)利益受到損害等。鑒于公立醫(yī)院藥房托管現狀，對公立醫(yī)院藥房托管的形式、經費使用、藥品管理、藥事管理等情況進行了調查研究，在認真分析和研究藥房托管工作的現狀后，會商相關職能部門，參照有關法律法規(guī)，對藥房托管管理工作進行規(guī)范，提出了明確的要求和管理意見。
門檻天價?
藥房托管是否真的將導致上述所說的諸多弊端?
湖北省醫(yī)藥商業(yè)協會秘書長余凱雄在接受本報記者采訪時說，這種以少數大企業(yè)才具備的條件作為托管標準，使廣大中小企業(yè)只能望其項背，眼看市場廣闊而無從涉足。
湖北省衛(wèi)計委對此解釋說，保證金最高限額不得超過委托方上年度藥品銷售總金額的10%，并非要求達到此數，實際上是一個控制線;保證金主要用于保證合同執(zhí)行、保障藥品質量、藥害事件賠付、藥品配送不及時造成的損失，因勞動爭議經仲裁后應由受托方承擔的費用。
事實上，醫(yī)藥企業(yè)為了獲取藥房托管權付出的代價不菲。
2014年9月，湖北省枝江市開展了遴選藥品集中配送企業(yè)招投標。根據招標方案，該市約1.2億元的公立醫(yī)院藥品(指湖北省醫(yī)療機構藥品集中采購掛網(基藥、非基藥)目錄中的藥品)采購量，將由兩至三家藥企配送。
招標書中明確規(guī)定，參與企業(yè)必須承諾提供應由醫(yī)院償還退出服務企業(yè)貨款的結算資金，后修改為參與企業(yè)必須承諾提供應由醫(yī)院償還退出服務企業(yè)貨款的結算資金及支持本地公益醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。而在招標書的評分標準中，“承諾資金”項滿分為40分(100分制)，以標包一為例，起步為5000萬元25分，要拿滿40分，企業(yè)則需提供承諾資金1.25億元。
在招標書中，用黑色字體重點標出了同等得分條件下優(yōu)先考慮的4點因素，1。企業(yè)對我市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)支持;2。企業(yè)配送服務能力;3。企業(yè)資金承諾;4。企業(yè)承諾額外優(yōu)惠。簡而言之，也就是誰提供的資金多，誰就能在競標中勝出。
據湖北省醫(yī)藥商業(yè)協會提供的數據顯示，棗陽市人民醫(yī)院藥房被獨家托管后，收取托管企業(yè)的保證金數及壓款額度高達1.98億元;宜城市人民醫(yī)院收取托管企業(yè)的保證金數及壓款額度達1.2億元;咸寧中心醫(yī)院收取托管企業(yè)的保證金數及壓款額度達到1.5億元，陽新人民醫(yī)院也達到了1億元;最低的也有200萬元。
武漢一家醫(yī)藥商業(yè)公司的老總告訴本報記者，托管藥房的醫(yī)藥商業(yè)公司不僅僅是明里要提供巨額保證金，私底下也需要對相關人員進行“公關”。
據湖北省武漢市中級人民法院刑事判決書顯示，曾任新洲區(qū)衛(wèi)生局局長的李某，在新洲區(qū)人民醫(yī)院實施藥房托管期間，多次為兩家醫(yī)藥企業(yè)參與托管業(yè)務提供幫助，共受賄10余萬元。
上述老總說，托管企業(yè)不會做虧本生意，托管了醫(yī)院藥房就等于壟斷了醫(yī)院的藥品供應渠道，可以對上游的生產企業(yè)或代理商“坐地起價”。
據湖北省醫(yī)藥商業(yè)協會提供的數據顯示，托管公司收取生產企業(yè)或者代理商配送費用一般在25%~38%之間，托管了棗陽市人民醫(yī)院藥房、宜城市人民醫(yī)院藥房的托管公司配送費用統(tǒng)一為32個點，基藥同樣收取;配送費用最高的是托管了江陵人民醫(yī)院的托管公司，達到了41個點;配送費用最低為8個點，但基藥也同樣收取。
余凱雄告訴本報記者，1月19日，湖北省衛(wèi)計委等相關部門召集了部分上書企業(yè)代表座談，有與會的官方人士建議對前期藥房托管中出現的亂象進行調查，但未獲得與會的衛(wèi)計委官員的贊同，只好作罷。
湖北省醫(yī)藥商業(yè)協會一位副會長對本報記者表示：“高額的配送費用勢必造成生產企業(yè)不堪重負，只好提高出廠價，重新形成藥價虛高，最終還是由患者來承受這些隱性的成本，羊毛出在羊身上?！?/div>
湖北省衛(wèi)生計生委向本報記者明確表示，不反對公立醫(yī)院進行藥房托管，也無意推廣這種模式。但公立醫(yī)院若選擇進行藥房托管，必須遵循規(guī)定的原則和程序，實際上是對藥房托管管理工作進行規(guī)范，對托管亂象進行治理。
灰色利益鏈
以“醫(yī)藥分開”之名進行的藥房托管改革，能否真的如改革方所期，切斷醫(yī)院和藥品之間的利益鏈?
上書企業(yè)表示，藥房托管絕不是真正意義上的醫(yī)藥分開，藥房托管也是醫(yī)院和藥品配送企業(yè)兩個市場主體之間的市場行為，完全應該由市場主體通過市場競爭而配置資源，政府部門沒有必要出臺文件強行干涉市場行為。
中國衛(wèi)生法學會常務理事李洪奇律師認為，從法律的角度來說，湖北省的新政首先利潤分成涉嫌違法，形成悖論：如果此舉不屬于醫(yī)藥分開，對于非盈利醫(yī)院而言，藥品收入本來就是醫(yī)院的重要營業(yè)收入，按規(guī)定不能分紅，受托方(經營企業(yè))無權分利;如果此舉就是所謂的醫(yī)藥分開，委托方(醫(yī)療機構)依然是依賴藥品銷售所得，只是由以前的自己賣變成現在的別人賣，然后分得銷售利潤，實際上沒有分開。
再者，醫(yī)院繼續(xù)保留藥房的所有權，出租管理權，不是醫(yī)改意義上的“醫(yī)藥分開”?！搬t(yī)藥分開”是醫(yī)改的重要內容，目的是“降低醫(yī)療費用”，原因是醫(yī)療費用中有一部分“被虛高的藥品費用”。湖北省的游戲規(guī)則就是，醫(yī)院該干嗎還干嗎，讓藥商插一腳而已。
湖北省衛(wèi)計委對此表示，指導意見明確了藥房托管后藥品采購方式。醫(yī)院所用藥品必須在省藥品集中招標采購平臺上采購，不得網下采購。
北京鼎臣醫(yī)藥管理咨詢中心負責人史立臣告訴本報記者，藥房托管其實是保證醫(yī)院收益合法化的一種模式，醫(yī)院掌控著所有權和人事權，根本不存在脫離一說。實質是醫(yī)院由于政策限制無法獲得15%的藥品加成，而采用藥房托管，不僅能獲得高額的凈利潤，還能堂而皇之地避免政策限制?！笆聦嵣鲜轻t(yī)院與藥企雙方重新構造了一條更大的利益鏈條，而且這個鏈條還是獲得當地政府認可的利益鏈條?！?/div>
此前，天士力控股集團董事局主席閆希軍曾公開表示，“藥房托管”模式是商業(yè)機構或醫(yī)院獨占藥房資源，并不公平，擠壓生產企業(yè)發(fā)展。可按世界通用方法，走醫(yī)藥分家道路。閆希軍還指出，醫(yī)藥托管仍沒有統(tǒng)一的實施方法，混亂托管對藥品流通領域制度是一種破壞，易造成價格錯位;平臺不公平性顯現，市場競爭機制喪失，易導致壟斷。
對此，湖北省衛(wèi)生計生委的做法是要求各級衛(wèi)生計生行政部門要嚴格執(zhí)行《湖北省醫(yī)藥購銷領域不良記錄管理規(guī)定》，規(guī)范托管雙方采購供應藥品管理。一是對蓄意抬高價格或惡意壓低價格，藥品供應質量不達標，未按合同規(guī)定及時配送供貨，向采購機構、醫(yī)療機構和個人進行賄賂或變相賄賂的，一律記錄在案，并按照規(guī)定對相關單位和責任人進行處理，情節(jié)嚴重的，依法移送司法機關追究刑事責任。二是建立行賄企業(yè)的“黑名單”制度。凡列入“黑名單”的企業(yè)，兩年內取消其參加藥品、醫(yī)用設備、醫(yī)用耗材招標投標的資格，醫(yī)療機構不得采購其產品。三是嚴格執(zhí)行反不正當競爭法對商業(yè)賄賂行為的有關規(guī)定。
此前的2013年年底，國家衛(wèi)計委醫(yī)改辦曾專門組織召開了“藥房托管相關情況研討會”，8個省市的有關負責人、院長和4名專家受邀參會。但此次會議并未對此做出定論。
中國醫(yī)藥商業(yè)協會副會長兼秘書長王錦霞則表示：“藥房托管根本就不是醫(yī)藥分業(yè)的改革方向，它想方設法的從供應商、從廠家那里拿錢，來維持以藥養(yǎng)醫(yī)這種利益格局，醫(yī)療機構將迫使上游供應商進一步給藥品加價，繼續(xù)盤剝消費者，讓老百姓看病用藥更貴?！?/div>
史立臣表示，患者購買藥品貴的主要根源不在于醫(yī)院藥房是否被醫(yī)院管理，而在于患者在醫(yī)院用藥方面完全沒有任何選擇權。
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