東方醫(yī)藥網(wǎng)導(dǎo)讀：如果無法同步推進招標采購、醫(yī)保政策、醫(yī)療機構(gòu)等系列改革，發(fā)改委單獨放開藥價管制，并不能解決現(xiàn)行藥價管理積弊。

  過去20年間中國藥品價格管制政策的主導(dǎo)者國家發(fā)改委，正在主動醞釀放權(quán)，且力度之大讓人瞠目。2014年10月30日，微信公號“賽柏藍”放出消息稱，國家發(fā)改委將放開全部藥價管制，藥品價格有望迎來市場化。

  這個據(jù)稱從10月27日召開的全國物價局局長會議上傳出的消息，甚至給出了具體而緊迫的開放時間表：血液制品、專利藥等可在2014年年底前放開，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品從2015年1月起取消最高零售價，擬改由醫(yī)保部門會同有關(guān)部門制定醫(yī)保支付標準，實際購銷價格由市場競爭形成。

  《中國證券報》、《第一財經(jīng)日報》等多家媒體隨即跟進做了報道，稱藥價管理制度醞釀“破冰”。

  南方周末記者向數(shù)個省級價格主管部門核實，發(fā)改委當(dāng)日確實召開了上述會議，參加者多是各省發(fā)改委主管價格的副主任和具體分管價格的業(yè)務(wù)處長，征求意見稿也已下發(fā)。且發(fā)改委準備放開的是一系列價格管制政策，藥價只是被寫在了第一個。

  國家發(fā)改委價格司在接到南方周末記者的核實電話時，否認曾開過這樣一個會議，表示不知道相關(guān)的征求意見稿。

  “這也正常，說明現(xiàn)在還有不同聲音，發(fā)改委還不想公開說?！苯佑|過發(fā)改委文件的醫(yī)藥行業(yè)人士對南方周末記者說。

  2014年8月以來，發(fā)改委價格司成為腐敗案件重災(zāi)區(qū)，從原司長曹長慶到新晉司長劉振秋，已有三名工作人員被查，其中至少三人從事過藥品價格管理，堪稱“塌方式”震動。這再次引發(fā)輿論對價格管制的討論。

  在此背景下，發(fā)改委計劃放開全部藥品價格管制的消息一出，便被眾多業(yè)內(nèi)人士解讀為，反腐壓力下的被迫放權(quán)之舉。

  事實上，對現(xiàn)行“藥品最高零售限價”進行改革，早已寫在發(fā)改委的日程表上。2013年以來，發(fā)改委價格司相關(guān)在職及退休官員就曾多次在公共場合提及藥價管制改革的思路，進行輿論壓力測試。

  “當(dāng)時我們敢說，是因為司里已經(jīng)有了統(tǒng)一認識?！眹野l(fā)改委價格監(jiān)督檢查司原司長李鐳告訴南方周末記者，他曾在2013年11月召開的第24屆中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展高峰論壇上，就藥價改革做了專門發(fā)言。

  就最新的消息，南方周末記者向李鐳求證，李以沒有參加最新會議婉拒，但仍表示從目前會議透露的改革思路看，和此前已有不同。

發(fā)改委此前已形成的改革思路，在一些價格司官員的公開演講中已有透露。比如，正在接受調(diào)查的原國家發(fā)改委價格司副巡視員郭劍英，曾透露未來藥品價格改革的核心就是適應(yīng)全民醫(yī)保體系，將現(xiàn)行政府控制最高零售限價的做法，逐步向以政府管理支付價格為核心的方式轉(zhuǎn)變。

  所謂“支付價格”，和目前新版本的“醫(yī)保支付標準”，核心所指大同小異，微妙之處在于，若用“支付價格”，則法律（價格法）授權(quán)在國家發(fā)改委，而用“支付標準”，于情于理都應(yīng)該誰埋單誰定標準，最大的埋單方是人力資源與社會保障部。

  換句話說，此前的改革方案，發(fā)改委仍想繼續(xù)承擔(dān)“支付價格”的制定之責(zé)，且在放開步驟上更推崇“小步慢走”，例如，今年5月份已發(fā)文放開低價藥最高零售價管控。

  腐敗案爆發(fā)后，“發(fā)改委徹底不想管了”，中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會副會長牛正乾對南方周末記者稱，此前發(fā)改委的主管領(lǐng)導(dǎo)還有一些顧慮，“現(xiàn)在腐敗案一出，加快了發(fā)改委放權(quán)的速度”。

  據(jù)知情人士透露，發(fā)改委單方面下發(fā)的征求意見稿有這樣的表述：新的醫(yī)保支付標準，由醫(yī)保部門牽頭制定。

  “這個改革方向與十八屆三中全會的精神是一致的，既可以發(fā)揮市場作用，又可以減少腐敗，發(fā)改委肯定是愿意的?！崩铊D認為這是發(fā)改委放權(quán)的動力。

  盡管發(fā)改委已屬意放權(quán)，并將球踢給了人社部，對方卻一直沒有接球。

  在各種公開場合，都難覓人力資源社會保障部（下簡稱人社部）的相關(guān)言論，對于南方周末記者的采訪請求，也以“目前時機不方便談”婉拒。

  承擔(dān)制定“醫(yī)保支付標準”之責(zé)，本屬擴權(quán)之舉，對于人社部當(dāng)下的沉默，牛正乾分析，定價權(quán)牽涉利益巨大，社會輿論關(guān)注也很多，“人社部擔(dān)心拿不下來，也沒有壓力去要”。

  雖然醫(yī)保支付價格的管控方式更有利于醫(yī)?？刭M，但官辦醫(yī)保經(jīng)費的管理機構(gòu)，控費壓力和動力均不足，“如果是人力資源和社會保障有限公司，它肯定馬上就接過來了，因為要省錢”。

  從一般規(guī)律看，如此影響廣泛的政策出臺，需先在牽頭部委（發(fā)改委）內(nèi)部達成一致，得到主管領(lǐng)導(dǎo)認可，再在相關(guān)部委（人社部、衛(wèi)計委）中協(xié)調(diào)一致，最終報國務(wù)院審批實施。

  目前看，“藥價管控全部放開”的改革，還處于第一階段，雖然流出的“發(fā)改委放權(quán)方案”給出了明確的時間表，但招商證券醫(yī)藥行業(yè)研究員李姍姍認為，“未必能夠執(zhí)行。人社部是否接球，目前還是個問題，更談不上具體方案的出臺”。

  在傳球方和接球方之外，另一個影響藥價的裁判員——衛(wèi)計委，也未必是發(fā)改委改革倡議的啦啦隊。

  在這個博弈游戲中，衛(wèi)計委管控著藥品價格鏈條上的另一個重要環(huán)節(jié)——藥品招標。山東大學(xué)衛(wèi)生管理政策研究中心研究員左根永認為，“對藥價影響最厲害的是衛(wèi)計委，不是發(fā)改委”。

  藥廠生產(chǎn)出藥品后，要想進入醫(yī)院銷售，需要翻過“三座大山”。首先是發(fā)改委的最高零售限價，然后要進入社保部門控制的國家和地方的醫(yī)保目錄（其以兩成的品種數(shù)，創(chuàng)造了八成以上的銷售額），最后還要進入省級招標平臺控制的藥品招標目錄。在我國的絕大多數(shù)省區(qū)，藥品的招標采購在衛(wèi)計委主導(dǎo)下進行。

  根據(jù)2010年衛(wèi)生部64號文（《醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購工作規(guī)范》），由招標形成的招標價，是政府明文要求各級醫(yī)療機構(gòu)必須遵守的“進貨價”。

  然而，在實際運轉(zhuǎn)中，理論上可以通過團購壓低藥品采購價的招標，卻常常招出了比醫(yī)院自己進藥更高的價格，一些藥品供應(yīng)商便開始和醫(yī)院私下交易：招標價是10塊，其實8塊就可以給，但政府非要讓你按照10塊供，只好合同上寫10塊，再返給醫(yī)院2塊錢，這就是所謂的“二次議價”。

   “二次議價”一定程度上反映了市場可以交易的真實價格，但挑戰(zhàn)了招標制度的權(quán)威，被衛(wèi)計委屢次發(fā)文禁止和嚴查，“招標給各級衛(wèi)生主管部門帶來了巨大的權(quán)力，他們愿意放棄嗎？如果發(fā)改委放權(quán)，由人社部定一個醫(yī)保支付標準，一個重要問題就是招標還搞不搞？”牛正乾問道。

  牛正乾設(shè)想，協(xié)調(diào)的方案可能是，對現(xiàn)有招標制度進行改造，“這就涉及醫(yī)保支付價格如何形成”。

  如果醫(yī)保支付標準由招標確定，這個招標由誰來主導(dǎo)？如果是人社部主導(dǎo)，或可將目前各省的藥品招標采購中心劃到人社部，承擔(dān)起確定支付價格之責(zé)，這樣招標部門就會希望醫(yī)院和藥廠自主談價格，談得越低，就會為其下一年降低醫(yī)保支付價格提供依據(jù)，目前招標制度的一些問題就會得到糾正。

  左根永提供的另一種更省力的路徑是，通過掛網(wǎng)銷售逐漸減小招標的影響力，最終“變通地廢除”招標。

  如果現(xiàn)行招標制度不變，就依舊不是企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)的自主定價，牛正乾認為“對市場的影響很有限”。四川大學(xué)華西藥學(xué)院副教授胡明也認為，在衛(wèi)計委沒有表態(tài)之前，發(fā)改委的放權(quán)“短期內(nèi)（價格）不會有大的影響”。

  亦有專家開始憂心零售價限制取消后，高價藥的價格會不會沖破天花板。左根永說，“可能的比較壞的局面是，基本藥物沒什么影響，高價的藥反而限制不住了?！?/div>