備受關(guān)注的新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)政策正式出臺(tái)。9月4日，張家口市政府正式印發(fā)《張家口市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》(簡稱《方案》)，這標(biāo)志著從即日起，我市的參合農(nóng)民在新農(nóng)合報(bào)銷后，符合規(guī)定的自付費(fèi)用1萬元以上的，都將獲得不同比例的大病保險(xiǎn)再報(bào)銷，最高金額為每人每年20萬元。

保障對象：所有參合農(nóng)民，新生兒也可享受

   新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱“新農(nóng)合”)大病保險(xiǎn)保障對象為年度內(nèi)全市所有參合的農(nóng)村居民。其中，錯(cuò)過繳費(fèi)時(shí)限出生的新生兒，隨參合父母一方享受當(dāng)年的大病保險(xiǎn)待遇。補(bǔ)償時(shí)間為一個(gè)自然年度，即每年1月1日0時(shí)至12月31日24時(shí)止所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。大病保險(xiǎn)資金來源于新農(nóng)合基金，2014年新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金按照參合人員每人20元的標(biāo)準(zhǔn)，從新農(nóng)合歷年結(jié)余基金中劃出，結(jié)余基金不足或沒有結(jié)余的，從當(dāng)年政府提高的補(bǔ)助基金中解決，不需參合人員再繳納。

補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：個(gè)人自付費(fèi)用超1萬獲補(bǔ)償，最高每人每年補(bǔ)償20萬

   《方案》要求，參合人員在獲得新農(nóng)合基本補(bǔ)償后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到規(guī)定的大病保險(xiǎn)起付線以上部分，按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段確定補(bǔ)償比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高補(bǔ)償比例越高。起付線和報(bào)銷比例根據(jù)籌資規(guī)?？蛇m度調(diào)整，最大限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

   個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算辦法為：個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用=當(dāng)年住院總費(fèi)用-不合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用(即新農(nóng)合大病保險(xiǎn)規(guī)定的不予補(bǔ)償情形范圍內(nèi)的費(fèi)用)-當(dāng)年新農(nóng)合已補(bǔ)償費(fèi)用。

   2014年新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償方案包括：

1.    起付線。參合人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超出1萬元(起付線)以后進(jìn)入大病統(tǒng)籌補(bǔ)償，年度內(nèi)多次住院的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用可累計(jì)計(jì)算，但只扣除一次起付線。
2.    補(bǔ)償比。個(gè)人自付的合規(guī)費(fèi)用在1萬元以上至3萬元(含3萬元)的補(bǔ)償45%;3萬元以上至6萬元(含6萬元)的補(bǔ)償55%;6萬元以上至11萬元(含11萬元)的補(bǔ)償60%;11萬元以上的補(bǔ)償70%。
3.    封頂線。每人每年補(bǔ)償最高金額為20萬元。

補(bǔ)償范圍：合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)再補(bǔ)償，未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院不補(bǔ)償

   年度內(nèi)參合人員因患大病在新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定獲得新農(nóng)合基本補(bǔ)償后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)(大病保險(xiǎn)起付線)后，再給予大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。其中，對下一年度不能連續(xù)參合的農(nóng)村居民，只報(bào)銷當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。對連續(xù)參合跨年度住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，本著就高不就低、向參合人員傾斜的原則，將跨年度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用記入大病保險(xiǎn)，予以報(bào)銷。

   《方案》中提出，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指實(shí)際發(fā)生的、符合診療規(guī)范的、治療必需的、合理的住院醫(yī)療費(fèi)用。特別指明，也包括以下特殊病種大額門診費(fèi)用。

1.    惡性腫瘤放化療、腎透析、血友病、器官移植后抗排斥治療、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染的門診醫(yī)藥費(fèi)用。
2.    慢性粒細(xì)胞白血病患者門診口服羥基脲或注射阿糖胞苷 干擾素治療或口服格列衛(wèi)不超過3個(gè)月的藥品費(fèi)用。
3. 對于不予補(bǔ)償情形，《方案》規(guī)定，有下列情形之一的，“新農(nóng)合”大病保險(xiǎn)不予補(bǔ)償：
4.    《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目補(bǔ)償規(guī)定》(冀衛(wèi)農(nóng)基〔2011〕6號)中規(guī)定的不予補(bǔ)償?shù)捻?xiàng)目以及超出限價(jià)規(guī)定部分;
5.    使用超出《中華人民共和國藥典》和《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥物目錄》范圍以外的藥品。
6.    在零售藥店購藥和門診費(fèi)用;
7.    使用與本次治療疾病無關(guān)的藥品及診療項(xiàng)目;
8.    未經(jīng)戶口所在地縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，擅自在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或未辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

報(bào)銷方式：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)

   非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，到商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)辦理支付

   據(jù)了解，“新農(nóng)合”大病保險(xiǎn)實(shí)行轉(zhuǎn)診審批備案制度，可以通過即時(shí)結(jié)報(bào)和非即時(shí)結(jié)報(bào)實(shí)現(xiàn)報(bào)銷。

   實(shí)行轉(zhuǎn)診審批備案制度：

   參合人員在縣域外住院必須在戶口所在地縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診審批、備案手續(xù)。

   對外出打工、異地就學(xué)或急診等不能提前辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，患者家屬或監(jiān)護(hù)人應(yīng)在患者住院一周內(nèi)到當(dāng)?shù)乜h級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診審批手續(xù)，否則新農(nóng)合大病保險(xiǎn)不予補(bǔ)償。

   在辦理轉(zhuǎn)診審批手續(xù)時(shí)，縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員應(yīng)告知其新農(nóng)合大病保險(xiǎn)相關(guān)政策和規(guī)定。

   即時(shí)結(jié)報(bào)

   參合人員在實(shí)行大病保險(xiǎn)“出院即報(bào)”的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，實(shí)行新農(nóng)合報(bào)銷與新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)。

   對符合新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償條件的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在完成新農(nóng)合基本補(bǔ)償費(fèi)用結(jié)算后，新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)將自動(dòng)進(jìn)入新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償程序并進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，參合人員只支付除新農(nóng)合基本補(bǔ)償和大病保險(xiǎn)補(bǔ)償后的自付費(fèi)用。

   定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)整理、保存參合患者補(bǔ)償?shù)挠嘘P(guān)材料信息，按規(guī)定定期向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)送相關(guān)材料并進(jìn)行數(shù)據(jù)核對。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核后，應(yīng)按月定期撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金。

   非即時(shí)結(jié)報(bào)

   參合人員在未“出院即報(bào)”的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，住院費(fèi)用達(dá)到起付線以上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)告知參合人員到商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)辦理。

   患者出院后，按新農(nóng)合管理要求攜帶相關(guān)報(bào)銷材料到戶口所在地縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理新農(nóng)合基本補(bǔ)償手續(xù)。對符合新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償條件的費(fèi)用，經(jīng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核后，補(bǔ)償費(fèi)用由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付給參合人員?？h級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行對賬、審核相關(guān)材料。