東方醫(yī)藥網(wǎng)導(dǎo)讀：三級(jí)公立醫(yī)院的“醫(yī)藥分開(kāi)”試點(diǎn)已逾半年，我們看到了哪些數(shù)據(jù)？

    2012年11月底公布的數(shù)據(jù)顯示，第一、第二批試點(diǎn)的友誼醫(yī)院和朝陽(yáng)醫(yī)院在分別試點(diǎn)四個(gè)月和兩個(gè)月后，醫(yī)保門(mén)診患者的藥占比、次均費(fèi)用、次均藥費(fèi)和醫(yī)保住院的例均費(fèi)用等四項(xiàng)指標(biāo)都出現(xiàn)了全面下降，其中門(mén)診和住院次均費(fèi)用降幅最低接近10%，最高超過(guò)15%。

    但我們沒(méi)看到的數(shù)據(jù)是，北京市從未公布過(guò)醫(yī)藥分開(kāi)試點(diǎn)醫(yī)院的自費(fèi)部分?jǐn)?shù)據(jù)。而后者，則是目前三級(jí)醫(yī)院超過(guò)1/2的收入來(lái)源。

    在北京之外，另一優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中地的上海，以及衛(wèi)生部欽定的另一個(gè)醫(yī)藥分開(kāi)改革牽頭城市江蘇鎮(zhèn)江，改革方案和北京相比并無(wú)突破。

    更令人擔(dān)憂的是，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦在藥品流通體制改革方案中提出的放開(kāi)“二次議價(jià)”漸成共識(shí)，這被有些地方政府視為補(bǔ)償公立醫(yī)院的新來(lái)源。

    一些政府部門(mén)已先行一步，取代醫(yī)院與藥商談判以獲取“返點(diǎn)”，再通過(guò)績(jī)效考核分配給醫(yī)院。這正是此前醫(yī)改蕪湖模式的主要經(jīng)驗(yàn)。但在2011年底的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作協(xié)作組會(huì)議上，衛(wèi)生部曾以另選醫(yī)藥分開(kāi)試點(diǎn)城市的方式，無(wú)言地否定了這種做法。

    剛剛結(jié)束的全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議在談到公立醫(yī)院改革時(shí)，再次提出“要抓住取消"以藥補(bǔ)醫(yī)"機(jī)制這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)”。但醫(yī)藥分開(kāi)是否能真正破解看病貴？

    醫(yī)院的收益增長(zhǎng)何來(lái)？

    對(duì)于取消藥品加成后的補(bǔ)償，率先開(kāi)展試點(diǎn)的北京市采用了“平移”的算法，即在取消藥品加成的同時(shí)取消掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)，三項(xiàng)大體平移為醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別從以前的5元、7元、9元、14元變?yōu)?2元、60元、80元、100元，醫(yī)?；颊呦硎?0元定額報(bào)銷(xiāo)。

    北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳曾在一個(gè)內(nèi)部會(huì)議上介紹，根據(jù)歷史數(shù)據(jù)靜態(tài)測(cè)算，改革后一個(gè)普通門(mén)診患者至少減少11.45元費(fèi)用。而其為醫(yī)院貢獻(xiàn)的收入增長(zhǎng)則是37元（42元減去5元），兩項(xiàng)相抵醫(yī)院收入凈增25.55元。

    韓同時(shí)透露，經(jīng)測(cè)算80%的患者會(huì)選擇普通門(mén)診。取目前朝陽(yáng)醫(yī)院日均門(mén)診量1萬(wàn)人次進(jìn)行靜態(tài)測(cè)算，則改革后門(mén)診患者一年將為醫(yī)院增收7460.6萬(wàn)元（1萬(wàn)×80%×25.55元×365天）。

    較之2011年朝陽(yáng)醫(yī)院21億元的業(yè)務(wù)收入，上述增收不算是小數(shù)目。韓曉芳表示，試點(diǎn)一個(gè)月之后，動(dòng)態(tài)測(cè)算的效果與最初的分析一樣。

    而北京市衛(wèi)生局局長(zhǎng)方來(lái)英也在公開(kāi)會(huì)議上稱，北京友誼醫(yī)院7月份的收益增長(zhǎng)了160多萬(wàn)元，而支出降低了900多萬(wàn)元，實(shí)際收益增長(zhǎng)1000余萬(wàn)元。

    疑問(wèn)隨之而來(lái)。

    醫(yī)院實(shí)際收益的增長(zhǎng)是由醫(yī)保支付的，曾在2011年底爆出當(dāng)年赤字的北京醫(yī)?；鹉芊癯惺?？短短半年、涉及兩家公立醫(yī)院的試點(diǎn)并不能回答這個(gè)問(wèn)題。

    補(bǔ)償機(jī)制或?qū)⑴で圏c(diǎn)半年多來(lái)，北京市衛(wèi)生局和醫(yī)管局公布的只是醫(yī)?；颊叩南嚓P(guān)數(shù)據(jù)，卻始終沒(méi)有公開(kāi)對(duì)非醫(yī)?；颊吆湍夸浲馑幤?項(xiàng)目的費(fèi)用。而后面這部分的數(shù)據(jù)，恰恰是驗(yàn)證改革成效的關(guān)鍵。

    上海社科院研究員胡蘇云告訴記者，近三年來(lái)上海病人的結(jié)構(gòu)變化顯示，自費(fèi)病人數(shù)量一直呈上升之勢(shì)。

    根據(jù)記者向多個(gè)業(yè)內(nèi)人士的咨詢，目前醫(yī)保收入只占三甲醫(yī)院收入的一半，甚至只有1/3。醫(yī)藥分開(kāi)之后，這部分病人是否看病更貴？

    財(cái)政資金的涉入也讓這個(gè)問(wèn)題更加難以破解。上海和鎮(zhèn)江等地的醫(yī)藥分開(kāi)改革都承諾，對(duì)于調(diào)整價(jià)格仍無(wú)法彌補(bǔ)的藥品加成收入損失，財(cái)政將給予補(bǔ)償，這或?qū)?dǎo)致另一項(xiàng)相關(guān)的改革放開(kāi)“二次議價(jià)”事與愿違。

    二次議價(jià)是指，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)際采購(gòu)時(shí)并未按照省級(jí)招標(biāo)確定的價(jià)格，往往是在招標(biāo)價(jià)格上再打一個(gè)折扣。醫(yī)院在采購(gòu)藥品的時(shí)候，對(duì)已經(jīng)中標(biāo)藥品的價(jià)格在中標(biāo)價(jià)基礎(chǔ)上再次提出砍價(jià)議價(jià)要求。這個(gè)措施曾被認(rèn)為是“暗回扣”轉(zhuǎn)為“明回扣”的舉措之一，賦予醫(yī)院對(duì)于采購(gòu)藥品價(jià)格的一定議價(jià)權(quán)力。

    北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕認(rèn)為，在藥品集中招標(biāo)制度不變的前提下，放開(kāi)“二次議價(jià)”至少會(huì)矯正醫(yī)院喜歡高價(jià)藥的激勵(lì)扭曲。但在江蘇等地近期的先行實(shí)踐中，卻由地方政府“越俎代庖”與藥品流通企業(yè)議價(jià)，并把所獲的“惠利返點(diǎn)”拿在手中，由政府根據(jù)績(jī)效考核的結(jié)果，補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品收入損失。

    這正是此前因醫(yī)藥分開(kāi)改革而聞名的安徽省蕪湖市的主要做法。由于國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦內(nèi)部有人士認(rèn)為“政府管得太多”，而且政府接受返利缺乏法律依據(jù)，蕪湖模式最終被否定，而讓北京和鎮(zhèn)江等地重新探索醫(yī)藥分開(kāi)之路。

    也就是說(shuō)，本來(lái)受命“另起爐灶”的醫(yī)藥分開(kāi)改革，或?qū)⒅鼗乩下贰?/P>