在第七屆健康中國(guó)論壇上，原衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)“吐槽”：我們的醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)于醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督非常薄弱，對(duì)居民的健康權(quán)益卻設(shè)置了種種的限制，比方說(shuō)我們都是參加醫(yī)保的，大家在看病報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)的時(shí)候都有一個(gè)目錄，這個(gè)目錄內(nèi)的是可以報(bào)銷一部分的，但是還有相當(dāng)多的藥品和服務(wù)是在目錄外的，是全部不報(bào)銷的。越是貴重的藥、越是進(jìn)口的藥物、越是一些療效好的藥，越不報(bào)銷。公立醫(yī)院為了創(chuàng)收，引導(dǎo)老百姓多服用自費(fèi)的藥品和服務(wù)，群眾的負(fù)擔(dān)怎么會(huì)減輕呢?我不贊成我們的費(fèi)用報(bào)銷體系是采取一部分報(bào)銷、一部分不報(bào)銷的雙軌制，凡是與治病救人有關(guān)的費(fèi)用和服務(wù)都應(yīng)該納入到報(bào)銷的范圍(據(jù)12月28日《武漢晚報(bào)》)。

從輿論反應(yīng)看，應(yīng)該說(shuō)，高部長(zhǎng)的話引發(fā)了公眾很大程度的共鳴。只是不少人感慨，為啥部長(zhǎng)同志在位的時(shí)候沒(méi)把這些問(wèn)題提出來(lái)呢?

我想，作為部長(zhǎng)的高強(qiáng)，可能比普通公眾更清楚，一旦將所有醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用都納入到報(bào)銷范圍意味著什么，需要多大的醫(yī)保支出。而這樣的支出規(guī)模，顯然是我們現(xiàn)行的醫(yī)保體系不可能承擔(dān)得起的。

一直以來(lái)，我國(guó)對(duì)醫(yī)療、醫(yī)藥實(shí)行國(guó)家定價(jià)、行政管制和限價(jià)，結(jié)果往往是一“限”就變，原本的廉價(jià)藥改頭換面，改變名稱、包裝以“新藥”新價(jià)的方式規(guī)避政策，或者干脆從市場(chǎng)上消失。說(shuō)到底，還是簡(jiǎn)單的行政管制，讓各方的利益缺乏博弈的手段，難以在利益上達(dá)到均衡、市場(chǎng)上形成制衡。

今年11月底，國(guó)家發(fā)改委表態(tài)，從明年1月1日起，2700余種醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的國(guó)家定價(jià)藥品有望實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)化定價(jià)。這個(gè)表態(tài)，顯然注意到了藥品價(jià)格行政管制存在的問(wèn)題，而未來(lái)醫(yī)保改革的方向，就是從政府定價(jià)(限價(jià))走向市場(chǎng)協(xié)議定價(jià)，讓政府醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為市場(chǎng)主體的一方，用市場(chǎng)化的談判手段與藥品企業(yè)直接進(jìn)行博弈。

協(xié)議定價(jià)最大的積極效應(yīng)，是可以取得政府(公共醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買方)和藥品企業(yè)的雙贏。一方面，目前自由市場(chǎng)上那些高價(jià)高效藥品在納入醫(yī)保后，患者個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用減少，這些藥品也就具有更大的普惠性;另一方面，協(xié)議定價(jià)雖然會(huì)使藥企在價(jià)格上讓步，但在協(xié)議形式下，這種“讓步”，肯定是以保障利潤(rùn)為前提的，而進(jìn)入醫(yī)保范圍，意味著獲得了一個(gè)穩(wěn)定的市場(chǎng)，銷量增加帶來(lái)的利潤(rùn)積累，同樣可以促進(jìn)研發(fā)創(chuàng)新和產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

當(dāng)然，通過(guò)協(xié)議定價(jià)讓性價(jià)比最高的好藥進(jìn)入醫(yī)保目錄，并不是一件簡(jiǎn)單的事，其中最核心的問(wèn)題，就是如何對(duì)市場(chǎng)上成千上萬(wàn)種藥品進(jìn)行有效評(píng)估。如何使有限的醫(yī)療保健資源能夠最大限度地發(fā)揮效用?我們或許可以從那些醫(yī)保體系比較成熟的國(guó)家得到一些啟示。

在法國(guó)，是由最高衛(wèi)生委員會(huì)下屬的“透明委員會(huì)”與“保健品經(jīng)濟(jì)委員會(huì)”負(fù)責(zé)管理醫(yī)保藥品選擇。透明委員會(huì)由來(lái)自衛(wèi)生部及社會(huì)保障部、疾病基金會(huì)和臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專家組成，負(fù)責(zé)對(duì)藥品應(yīng)用價(jià)值與經(jīng)濟(jì)價(jià)值進(jìn)行評(píng)估，并依此確定藥品是否應(yīng)予以報(bào)銷及報(bào)銷比例：用于治療重大疾病或目前尚不能進(jìn)行有效治療、但療效優(yōu)于同類產(chǎn)品的藥品，報(bào)銷比例為65%至100%;用于重大疾病且有一定價(jià)值、但價(jià)值有限的藥品，報(bào)銷比例為35%至65%;治療普通常見(jiàn)病、且明顯優(yōu)于可替代品的藥品，報(bào)銷15%至35%;用于普通常見(jiàn)病、與可替代品相比有一定價(jià)值的藥品，報(bào)銷15%以下;應(yīng)用價(jià)值低，且不優(yōu)于同類產(chǎn)品的藥品，不予報(bào)銷。保健品經(jīng)濟(jì)委員會(huì)也由各方代表組成，根據(jù)透明委員會(huì)對(duì)藥品價(jià)值評(píng)估的結(jié)果與價(jià)格建議，與藥廠進(jìn)行價(jià)格談判，協(xié)商零售價(jià)與報(bào)銷比例，并與廠家簽署相關(guān)協(xié)議。保健品委員會(huì)與企業(yè)的定價(jià)談判為6個(gè)月至一年。談判期間新藥不得上市。藥品一經(jīng)定價(jià)，其價(jià)格協(xié)議及報(bào)銷的有效期為4年。

另一個(gè)例子是：2007年，美國(guó)強(qiáng)生公司開(kāi)發(fā)的多發(fā)性骨髓瘤化療藥物“萬(wàn)珂”上市，英國(guó)政府負(fù)責(zé)藥品成本效益評(píng)估的監(jiān)督部門認(rèn)為該藥價(jià)格太昂貴，不同意納入英國(guó)醫(yī)保目錄，直到強(qiáng)生公司提出“有效則按價(jià)收費(fèi)，無(wú)效廠家退款”，英國(guó)人才接受了這一建議。這種支付模式后來(lái)被稱為萬(wàn)珂反應(yīng)補(bǔ)償方案，被引入各國(guó)醫(yī)保體系。去年底，英國(guó)政府在與工業(yè)界談判后達(dá)成了協(xié)議，英國(guó)新的藥品價(jià)格調(diào)控計(jì)劃正式公布實(shí)施。根據(jù)協(xié)議，病人的選藥計(jì)劃需要以特定的臨床數(shù)據(jù)為審核基礎(chǔ)，提高藥價(jià)必須提供新證據(jù)。在英國(guó)，真正對(duì)控制藥品價(jià)格發(fā)揮作用的是全國(guó)健康和診療研究所(NICE)對(duì)新上市藥品進(jìn)行的“成本———效益”評(píng)估。名義上，制藥企業(yè)可以對(duì)專利藥自由定價(jià)，但由于NICE的“成本———效益”評(píng)估，其結(jié)果直接決定了新藥能否獲得進(jìn)入英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系的推薦，因此制藥企業(yè)必須考慮到定價(jià)過(guò)高將可能得不到NICE的正面評(píng)價(jià)而影響銷量。因?yàn)樵跉W盟國(guó)家，實(shí)行全民醫(yī)保，不管是公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院，醫(yī)保藥品費(fèi)用都占整個(gè)市場(chǎng)的75%以上。

所以，對(duì)于高部長(zhǎng)的“吐槽”，我的看法是：為了控制成本，完全以價(jià)格門檻設(shè)置“醫(yī)保目錄”，只選擇那些低價(jià)低效的藥品，固然存在問(wèn)題;而考慮到醫(yī)保支付能力，將市場(chǎng)上高價(jià)高效的藥品一網(wǎng)打盡，似乎也不現(xiàn)實(shí)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)的責(zé)任在于，從市場(chǎng)中遴選出性價(jià)比最高的好藥，并將其納入到醫(yī)保藥品目錄之中。