2012年，清徐縣人民醫(yī)院參加了我省第一批縣級公立醫(yī)院試點綜合改革。為實現(xiàn)“小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣，預(yù)防在基層”的目標，清徐明顯加大了財政投入，還與省人民醫(yī)院簽訂了委托管理協(xié)議書。

在省人民醫(yī)院的幫扶下，清徐縣人民醫(yī)院的普外、中醫(yī)、胃鏡和磁共振四個科室都與省人民醫(yī)院建立起了整體托管，每周各科室的主任及主任醫(yī)師都會定時輪流到清徐縣人民醫(yī)院出診。

“不用跑了，同樣的儀器同樣的大夫，在清徐做磁共振，會比省人民醫(yī)院少30%的費用?！眮碜孕鞙湘?zhèn)的一位患者告訴記者。

隨著縣人民醫(yī)院“羽翼”日漸豐滿，清徐縣探索建立“基層首診、分級診治、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診”的就醫(yī)模式?？h人民醫(yī)院托管縣第二人民醫(yī)院以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，形成了緊密型縱向聯(lián)合體，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。

根據(jù)《太原市新農(nóng)合分級診療實施意見》，清徐縣人民醫(yī)院確定100個病種開展分級診療，并成為該縣唯一對外轉(zhuǎn)診醫(yī)院。從今年10月起共有80余名患者辦理了向上轉(zhuǎn)診手續(xù)，省人民醫(yī)院成為主要向上轉(zhuǎn)診醫(yī)院。

清徐縣通過采取行政、醫(yī)保、價格等綜合措施，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，已基本實現(xiàn)常見病、多發(fā)病、小病到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，大病在縣級醫(yī)院就診，疑難雜癥轉(zhuǎn)三甲醫(yī)院就診，使70%的患者留在了縣城內(nèi)就診。

近兩年，為了扶持鄉(xiāng)衛(wèi)生院，太原市衛(wèi)生局從太原市選了19家二甲醫(yī)院，對全市衛(wèi)生院幫扶，下去義診，進行傳幫帶。兩年來，一些鄉(xiāng)衛(wèi)生院的基本醫(yī)療已全部開展，醫(yī)療水平處于上升態(tài)勢。

兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，記者來到清徐縣孟封鎮(zhèn)齊南安村。一進村口，一座三層樓的村委會小院赫然出現(xiàn)在眼前，村醫(yī)齊寶林的診所竟占去一半辦公場所。如今在太原市，村里最氣派的地方就是村診所。

目前，太原市已基本形成了縣區(qū)為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)為樞紐、村級做網(wǎng)底的三級衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)?！霸趪庖恍┌l(fā)達國家，患者想到大醫(yī)院看病，大都實行的是轉(zhuǎn)診制，不到基層醫(yī)院，你就進不了大醫(yī)院。只有真正解決分級診療，才能解決看病難看病貴的問題?！鄙钋锛竟?jié)，記者專程赴京采訪時，中國社科院副研究員陳秋霖博士如是說。

同是公立醫(yī)院改革，三明市從“要我改”到“我要改”，不僅是一種態(tài)度上的差異，更是一種動力上的差別。

8月1日，2013年度“中國十大醫(yī)改人物”在沈陽聚首，郝寶清遇到了同樣獲此殊榮的中國人民大學醫(yī)改研究中心主任、經(jīng)濟學博士王虎峰。會上會下，兩人聊得最多的就是公立醫(yī)院改革的問題。

8月6日，太原市政府公立醫(yī)院改革領(lǐng)導(dǎo)組成立。7天后，又召開了太原市公立醫(yī)院醫(yī)改研討會。

太原市市級公立醫(yī)院的改革緊鑼密鼓籌劃中。

自從2009年全國公立醫(yī)院改革試點以來，鮮有試點城市邁出實質(zhì)性步伐。而三明市對醫(yī)改進行大膽創(chuàng)新、大膽突破，勇蹚醫(yī)改“深水區(qū)”，闖出了一條讓患者、醫(yī)院、財政受益，醫(yī)生、院長滿意的改革路子。為什么三明市能收獲改革紅利?

三明市是座經(jīng)濟欠發(fā)達城市。職工醫(yī)保連續(xù)3年超支，2010年超支1.4億多元，2011年超支2億多元。如何通過公立醫(yī)院改革解決醫(yī)保體系出現(xiàn)的虧空，成為三明市政府亟待破解的課題。

2012年，三明市副市長詹積富接手三明醫(yī)改。其時，三明市委、市政府將醫(yī)保、醫(yī)療原本分屬不同副市長管理的部門，由他歸口分管，并授權(quán)其大膽進行公立醫(yī)院綜合改革?！捌鋵嵢魇胁]有納入試點。也就是說，其他城市是‘要我改’，而三明市則是‘我要改’。這不只是一種態(tài)度上的差異，更是一種動力上的差別?！标惽锪卣f。

面對多次易稿，至今未正式出臺的太原市公立醫(yī)院改革方案，王虎峰認為，一個地方的醫(yī)改出臺前反復(fù)討論、磨合是好事，就像跳板鞋舞，一定要配合好，否則一人摔跤就都會摔倒。但方案的關(guān)鍵在于可操作、可借鑒，這也是國家級試點的真正意義之所在。

解讀三明，我們可以看到三明醫(yī)改的紅利來源于對醫(yī)改內(nèi)在規(guī)律的尊重，回歸政府的職能，理順誰改、改誰，明確了改革的目標和路徑。醫(yī)改難，首先要打破各方縱橫交錯的利益鏈，不僅要從醫(yī)院的藥物使用入手，還要通過財政投入機制、基本藥物制度、醫(yī)院補償機制、醫(yī)生人事分配制度等一系列配套綜合改革“建機制”。

其次，三明醫(yī)改的紅利更來源于有“敢做敢管，會做會管”的醫(yī)改團隊。要推動醫(yī)改，就要敢干，以百姓利益為大，“舍得一身剮，敢把舊制度拉下馬?！贬t(yī)改的效果是長期的，而短期內(nèi)可能只能看到費用下來，卻看不到帶給百姓長期的健康改善。這注定了改革者冒的風險和能夠得到的回報在短期內(nèi)是不成正比的，如果不敢干、不真干，醫(yī)改就只能喊喊口號或是撓撓癢癢。

再次，醫(yī)改要會干，要深諳醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)律，精通醫(yī)療系統(tǒng)運作。三明醫(yī)改的核心團隊自2012年以來，在一年半的時間里出臺了16個文件，幾乎每個月出臺一個文件，有力度、有速度、有智有謀地指揮了一場波瀾壯闊的改革。

“其實太原市的醫(yī)改，應(yīng)該由省衛(wèi)計委牽頭掛帥，將省市公立醫(yī)院全部納入一盤棋，如此才能將公立醫(yī)院改革的‘紅包’發(fā)到患者手中?！标惽锪卣f。

一座城市兩種制度，市級改、省級不改，難以在“藥改”上有作為，更難達到三明市一盤棋醫(yī)改的效果。

醫(yī)改改什么?時下，三明市的目標已成為公立醫(yī)院改革的共同目標，即實現(xiàn)“三回歸”：讓公立醫(yī)院回歸到公益性質(zhì)，讓醫(yī)生回歸到看病角色，讓藥品回歸到治病功能。

公立醫(yī)院要徹底走出通過多開藥、開貴藥獲得利益的怪圈，必須牽住改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)狀這個“牛鼻子”，三明市醫(yī)改的“第一刀”就從整治藥品利益鏈開始。

醫(yī)改前，三明市22家公立醫(yī)院每年的收入中60%以上為藥品(含耗材)收入，醫(yī)療收入僅占30%，這種“以藥養(yǎng)醫(yī)”“收入倒掛”的畸態(tài)，使整個醫(yī)療行業(yè)走入一條“藥代”靠醫(yī)院牟利、醫(yī)生靠“藥代”掙錢、群眾花高價看病的歧途。

2013年2月，三明市對所有縣級以上公立醫(yī)院一步到位地實施藥品“零差率”銷售改革，全面取消藥品(器械、耗材)加成，由政府集中采購、統(tǒng)一配送。經(jīng)過1年的醫(yī)改，三明市醫(yī)藥費用大幅下降，由全省醫(yī)藥費用平均年增長20%左右，同比下降11.33個百分點，門診平均費用僅為125元。

醫(yī)改必須頂?shù)米毫?。有人反對取消藥?5%的加成，詹積富認為這其實是一個幌子，醫(yī)改的核心之一是“藥”，要擠壓的絕不僅僅是15%的加成，而是加成背后帶來的利益。因此，三明市破除以藥補醫(yī)機制，從一起步就提出要從二級到三級所有的公立醫(yī)院、從西藥到中藥飲片一步到位，不留死角。

“效仿三明市醫(yī)改成功的其他幾點都不難做到，最難的就是藥品的改革?！标惽锪卣f。

在國家首批納入公立醫(yī)院改革的17個試點城市中，沒有一家省會城市。也就是說，包括太原市在內(nèi)的今年納入第二批公立醫(yī)院改革的5個省會城市，其實是沒有可以效仿借鑒的經(jīng)驗。

“由于省級公立醫(yī)院不納入改革范疇，若太原市公立醫(yī)院二次壓價，而省級醫(yī)院不實行，勢必會導(dǎo)致藥品供應(yīng)商舍棄占市場份額并不大的太原市場，甚至會出現(xiàn)相當一部分藥品斷貨?！标惽锪卣f。

醫(yī)改之初，三明市也遇到藥品供應(yīng)商試圖斷貨等威脅，但除非所有藥品供應(yīng)商全部放棄三明市這個市場，而這種“抱團兒對抗”并非易事。由于三明市是個地級市，很容易實現(xiàn)一盤棋運作，也因此贏得了最終的話語權(quán)。

“醫(yī)改難在各方利益縱橫交錯。要想打破現(xiàn)存利益格局，應(yīng)先從醫(yī)院藥物使用入手。有技術(shù)有能力，還可以得到體面的工資，有哪個醫(yī)生還愿意這樣做?現(xiàn)在制度設(shè)計讓藥補醫(yī)養(yǎng)醫(yī)，實際上坑了醫(yī)生?！标惽锪卣J為。

“醫(yī)改就是創(chuàng)新，創(chuàng)新就是破。咋破?應(yīng)該先選點，把破與立研究好。然后再結(jié)合本地實際，能復(fù)制的復(fù)制，能推廣的推廣。”山西省衛(wèi)計委體改處處長郭躍銘認為。

陳秋霖則認為，公立醫(yī)院的改革必須統(tǒng)籌改革。北京朝陽區(qū)醫(yī)院醫(yī)改將藥品價格壓低，將診療價格提高，結(jié)果導(dǎo)致許多患者在別的醫(yī)院看了病，到朝陽醫(yī)院買藥。誰改革誰倒霉，誰就會成為“先烈”。都懷著看看你怎么死的心態(tài)再說，誰還會去改?

陳秋霖認為，省會城市公立醫(yī)院的改革，首先要弄清楚，僅僅是市屬公立醫(yī)院的改革，還是所在區(qū)域所有公立醫(yī)院的改革?因為這直接關(guān)系著省會城市公立醫(yī)院改革的成敗。

據(jù)了解，目前正在草擬的太原市公立醫(yī)院改革方案，僅僅針對的是太原市屬公立醫(yī)院。陳秋霖認為，作為省會城市太原市公立醫(yī)院的改革，不僅是太原市級公立醫(yī)院的改革，還是省城所有公立醫(yī)院的改革，屬地管理是省會城市公立醫(yī)院改革成功的必要前提。