東方醫(yī)藥網(wǎng)導(dǎo)讀：2009年深化醫(yī)改全面啟動，然而五年過去，強化基層醫(yī)療，推動分級診療仍顯困難重重。北京醫(yī)改辦主任韓曉芳指出，人財物等資源的錯配使強化基層醫(yī)療機構(gòu)的目標(biāo)難以落實，而背后原因則是分級診療缺乏詳細(xì)政策設(shè)計。
首先，韓曉芳認(rèn)為，醫(yī)療關(guān)鍵靠人，沒有優(yōu)秀醫(yī)療人才，強基層成空話。但現(xiàn)實情況是“大醫(yī)院人才匯聚，越往下越少”，韓曉芳以一組2013年的數(shù)據(jù)說明了人才結(jié)構(gòu)的現(xiàn)狀。醫(yī)院中高級以上人員比重超過50%，而社區(qū)僅為38.5%;副高以上的人才在醫(yī)院中占21.6%，而在社區(qū)中占7.7%。此外，醫(yī)院和社區(qū)的人才學(xué)歷結(jié)構(gòu)同樣差距較大，醫(yī)院里大學(xué)本科以上人才占三分之二，而社區(qū)占37%。
醫(yī)療人才的倒置與編制不無相關(guān)。根據(jù)編制政策，醫(yī)院越大，中高級人才比例越高，因此韓曉芳認(rèn)為，政策本身導(dǎo)致了人才資源錯配。另外，韓曉芳也提到，現(xiàn)有薪酬制度讓“大醫(yī)院掙得多，越往下掙得越少，客觀上形成高低貴賤之分”。正是由于這些原因，基層缺乏優(yōu)秀人才。
其次，雖然按照國務(wù)院要求，近年來財政向基層傾斜，但實際投入還是通過醫(yī)保渠道集中到大醫(yī)院了。以北京為例，近五年北京在醫(yī)療上的財政投入達900億，從直接投入來看，基層獲得的補償比例高于大醫(yī)院，但其實醫(yī)保是更重要的財政投入渠道。韓曉芳說，在北京城鄉(xiāng)居民醫(yī)保方面，北京政府的投入占城市居民醫(yī)保人均籌資額的86%，占農(nóng)民醫(yī)保人均籌資額的90%，當(dāng)病人都涌到大醫(yī)院時，總量上的資金投入還是集中在上層的大醫(yī)院。
在物質(zhì)資源的分配上，藥物分配問題尤為突顯?！叭珖鞯鼗厩闆r都是一樣，越往上走配得越多，越往下配得越少”，韓曉芳認(rèn)為，基層醫(yī)療機構(gòu)的功能定位是慢病、常見病、多發(fā)病等，而大醫(yī)院是急難重癥，但是現(xiàn)在藥品卻不是按照功能定位進行配置，基層醫(yī)療機構(gòu)配藥寥寥數(shù)百種，大醫(yī)院的配藥卻不受任何限制。因此，開展基層首診，病人的用藥在基層醫(yī)療機構(gòu)卻可能不被滿足。北京的基層醫(yī)療機構(gòu)配藥情況相對較好，約有1400種，而其他地方的基層醫(yī)療機構(gòu)配藥多則六七百種，少則三四百種，而大醫(yī)院的配藥通常為兩千多種。
此外，在“物”的層面，醫(yī)院實行分級管理，醫(yī)院等級決定了一些醫(yī)療項目與設(shè)備的準(zhǔn)入，從而進一步造成資源配置不合理。韓曉芳稱，以和睦家醫(yī)院為例，其定位于高端人群，小而精，但由于床位不夠，規(guī)模不大，許多醫(yī)療項目因此無法開展。
韓曉芳進一步分析了醫(yī)療資源錯配的原因，認(rèn)為資源錯配和頂層設(shè)計的不清晰密切相關(guān)，主要在于分級診療體系缺乏詳細(xì)的、明確的政策設(shè)計。
以當(dāng)前的現(xiàn)實情況來為例，大醫(yī)院通吃各類病人，為了滿足門診量的需求，不斷新建門診樓，擴張規(guī)模。韓曉芳指出，其實大醫(yī)院應(yīng)定位于急難重癥，但經(jīng)過調(diào)查得知，三成以上的病人是去大醫(yī)院開藥。這背后深層原因就是由于缺乏明文指出大醫(yī)院的功能定位，也沒有標(biāo)準(zhǔn)說明大醫(yī)院恰當(dāng)?shù)拈T診量是多少。韓曉芳稱，一旦真正落實分級診療，保守估計大醫(yī)院應(yīng)該減少百分之三十到四十的門診量，大醫(yī)院如果仍在新建擴建，未來將形成新的資源浪費。
韓曉芳最后表示，當(dāng)前醫(yī)改進入深水區(qū)，應(yīng)該從全局把握醫(yī)改大方向，在此頂層設(shè)計下來推動專項改革。
北京10月出臺的《關(guān)于繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干意見》正是這樣的嘗試。該意見提出了多項體系建設(shè)，包括提出按功能建立“金字塔”型的分級醫(yī)療服務(wù)體系;健全全民醫(yī)療保障體系，加大社區(qū)看病報銷力度;構(gòu)建大醫(yī)院、專業(yè)機構(gòu)、基層醫(yī)療機構(gòu)緊密結(jié)合的康復(fù)護理體系;醫(yī)生實行全員合同聘用制，創(chuàng)新編制管理制度，實行崗位管理，同崗?fù)晖?提高醫(yī)療服務(wù)價格，降低藥品和檢查價格等。
