天津榮程集團董事會主席張榮華女士十分關(guān)注本市的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革工作，作為一名天津市政協(xié)委員，近年來，張榮華多次在全市“兩會”上提交提案，對本市醫(yī)改發(fā)展建言獻策。本期“專家談醫(yī)保”欄目，記者對張榮華委員進行了專訪，談?wù)摰闹黝}是開展按病組付費對于醫(yī)改的影響。

醫(yī)療服務(wù)效率急需提高

   “隨著人口的老齡化、疾病譜的變化、醫(yī)療技術(shù)的不斷更新，醫(yī)療成本持續(xù)增高，很多城市出現(xiàn)醫(yī)保資金收不抵支的狀況。我國的醫(yī)療衛(wèi)生支出到2011年已占國民生產(chǎn)總值的5.1%，但民眾依然反映‘看病難’、‘看病貴’。有學(xué)者把大陸人均住院費用和臺灣地區(qū)進行了比較，發(fā)現(xiàn)2007年臺灣地區(qū)人均住院費用折合人民幣大約7000元，而大陸的平均住院費用也是這一水平，然而臺灣地區(qū)的人均收入?yún)s遠超出大陸，因此，醫(yī)療服務(wù)效率急需提高?！睆垬s華委員表示。

   張榮華委員認為，“效率的背后是資金的使用效能問題，主要涉及醫(yī)保對醫(yī)院的支付方法。我國的對醫(yī)療服務(wù)付費的主要方法是按服務(wù)項目付費，即：醫(yī)院開了一個治療、檢查、藥品，醫(yī)保按這些治療服務(wù)項目逐條支付。大檢查、大處方越多，醫(yī)院的收入就越高，但也造成了醫(yī)院浪費、低效的經(jīng)營模式;最關(guān)鍵的是導(dǎo)致醫(yī)療費用急速上漲，醫(yī)保基金難以為繼。”

實行科學(xué)合理的醫(yī)保支付方式可帶來四大利好

   “醫(yī)改是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，而醫(yī)保的付費方式是關(guān)乎改革成敗的扳機。要實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生體制的變革，就必須從醫(yī)保支付方式的改革切入，通過支付方式的改革，帶動醫(yī)改的發(fā)展。實行科學(xué)合理的醫(yī)保支付方式，可以帶來四個方面的利好：一是有效控制醫(yī)療費用的不合理上漲;二是鼓勵醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)療質(zhì)量管理，提高診療水平;三是改變醫(yī)院激勵因素，提高醫(yī)療效率，降低經(jīng)營成本，促使醫(yī)院走集約化道路;四是提高病案管理質(zhì)量，促進信息化、標準化管理?！睆垬s華委員表示。

   目前，國家層面已經(jīng)對醫(yī)保付費改革工作提出了指導(dǎo)性意見，總的思路是“三個結(jié)合”，即結(jié)合基金預(yù)算管理加強總額控制，結(jié)合門診統(tǒng)籌實行按人頭付費制度，結(jié)合住院保障探索病種付費(即DRGs)。目前，天津市已經(jīng)全面實行了基金總額預(yù)算管理;年初在南開區(qū)三潭醫(yī)院試點推行糖尿病門特按人頭付費，下半年將試點范圍進一步擴大;唯獨按病種付費一直還處于探索階段。

建議按病組付費

   “按病組付費即DRGs是按病種付費的一種形式，就是根據(jù)年齡、疾病診斷、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸等因素 ，將住院患者分為若干診斷組進行管理的體系。在此模式下，醫(yī)保的支付不是按照病人在院的實際花費(即按服務(wù)項目)付賬 ,而是依照病人疾病種類、嚴重程度、治療手段等條件所分入的疾病相關(guān)分組付賬。如今德國、法國、匈牙利等經(jīng)濟發(fā)達的國家，多采用 DRGs作為保險基金的預(yù)算支付管理工具。在國內(nèi)，許多專家學(xué)者也普遍認為按病組付費方法是比較理想的選擇。但從操作層面看，其難度又很大，牽一發(fā)動全身，全國至今也只有北京在經(jīng)過多年準備的基礎(chǔ)上，在一定范圍內(nèi)試點了這種付費方式?！睆垬s華委員告訴記者。

   “按國內(nèi)外經(jīng)驗，開展病組付費方法有兩個前提：一個是住院的診斷按國際疾病編碼系統(tǒng)編碼。醫(yī)院按國際疾病編碼(ICD-10)上報主要診斷和次要診斷以及手術(shù)編碼(ICD-9-CM)的數(shù)據(jù)。在數(shù)據(jù)標準化這一環(huán)，本市衛(wèi)生部門2013年開展了住院病案首頁質(zhì)量改進工作，開始統(tǒng)一住院病案首頁以及疾病和手術(shù)操作編碼，但編碼的準確性有待于進一步提高。二是需要建立臨床路徑。臨床路徑不僅是評估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的標準 ,也是優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源使用的必要措施,合理的臨床路徑是 DRGs管理平穩(wěn)運行的有力保障。目前，已有很多醫(yī)院在試點臨床路徑，但需要注意的是臨床路徑是在病組付費的價格限定下，醫(yī)院自發(fā)地改進質(zhì)量過程，不能單純地作為一個控制醫(yī)療費用的方法?！睆垬s華委員介紹。

   “推進醫(yī)保支付方式改革應(yīng)當(dāng)著重兩個方面：第一，醫(yī)保支付方式改革是一個關(guān)系到人事制度、分配制度和醫(yī)療服務(wù)價格形成機制改革的綜合改革，這就要求我們將醫(yī)保支付方式改革作為整體，系統(tǒng)性推進;第二，支付方式改革的核心是從過去簡單的行政管束和政府定價的方式，轉(zhuǎn)變?yōu)榻⑨t(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制，利用總額控制讓醫(yī)院自我控制成本與效率，在賦予醫(yī)生處方自主權(quán)的同時，實現(xiàn)對醫(yī)務(wù)人員的激勵和自我約束，由此形成合理的醫(yī)療方案，優(yōu)化診療效果和醫(yī)保資金使用效率。”張榮華委員說。

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